14 сентября 2008 года, пассажирский Boeing 737-505 авиакомпании "Аэрофлот-Норд" выполнял рейс по маршруту Москва-Пермь. На борту было 88 человек: 82 пассажира, 2 пилота и 4 бортпроводника.
Общий налет КВС на самолете Boeing 737 на составлял 1190 часов из них командиром 477 часов. Второй пилот имел налет на Boeing 737 в количестве 236 часов. Последующий анализ уровня подготовки второго пилота по английскому языку показал, что он был недостаточным для выполнения полетов на самолете, имеющем техническую документацию только на английском языке.
К Перми подходили ночью. Когда экипаж начал снижение до 2700 метров диспетчер дал команду заходить по стандартной схеме. Через две минуты командир запросил курс, на что диспетчер ответил: «курс на привод». Тем самым он отменил свою предыдущую команду заходить по ранее озвученной схеме. После этого экипаж гадает, с каким посадочным курсом они будут заходить. В итоге командир фактически сам назначил себе схему захода.
Экипаж продолжил снижение, занял высоту 2700 метров и перешел в горизонтальный полет. В это время произошла ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером вследствие неправильного ввода координат экипажем. Снижались в облаках с нижним краем на высоте 240 метров, из-за чего пилоты не видели наземных ориентиров.
Тем временем экипаж интенсивно обсуждает направление следующего разворота. Причем КВС уверен, что разворот будет влево, тогда как второй пилот - что вправо. Данная дискуссия была прервана диспетчером, который дал указание выполнять правый разворот на курс обратный посадочному и снижаться до 2100 метров.
Самолёт имел "вилку" в положении рычагов управления двигателями. То есть при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной. "Вилка" была больше, чем допустимо, но тем не менее лайнер совершал полёты с этим дефектом. В процессе разворота "вилка" по оборотам составила величину около 20%, что создало значительный кренящий момент влево и вынудило автопилот начать отклонять штурвал вправо. В итоге автомат тяги отключился и КВС дал указание второму пилоту управлять двигателями вручную. В ходе всего дальнейшего полета РУДы вручную перемещались синхронно, и никто из пилотов не контролировал работу двигателей по оборотам. Это приводило к существенной разнице в тяге двигателей и создавало значительный разворачивающий и кренящий момент влево.
Далее экипаж начал снижаться до высоты круга (600 метров), а также выпустил шасси и закрылки. Лайнер сильно кренило влево из-за разнотяга двигателей. Когда второй пилот, управлявший самолётом при заходе на посадку, заметил крен, он отклонил штурвал и лайнер перешел в набор высоты. Затем второй пилот, наиболее вероятно неосознанно, отключил автопилот. Скорость самолёта снизилась.
Командир вплоть до этого момента не контролировал положение воздушного судна и только сейчас, заметив уменьшение скорости, произнёс "добавляй". Реагируя на снижение скорости и команду КВС, второй пилот синхронно, ступенчато переместил РУДы вперед практически до взлетного режима. Самолет достиг высоты 900 метров и продолжил набор.
Вскоре диспетчер, увидев что самолёт набирает высоту, дал указание сменить курс на обратный посадочному и снизиться до 600 метров, фактически требуя прекратить дальнейшее выполнение захода. КВС подтвердил указание, однако стал вести переговоры с диспетчером о возможности выполнения посадки без ухода на второй круг. Диспетчер повторял команду три раза, КВС её подтверждал, но не выполнял. Почувствовав неадекватность поведения экипажа, диспетчер спросил:
Д: У вас все нормально в экипаже?
КВС: Подтверждаю.
Параллельно с переговорами, командир вмешивался в пилотирование самолетом и дважды перемещал штурвал вправо, создавая крены. После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Лайнер снова начал набирать высоту и терять скорость.
Затем опять появился левый крен, однако в течение 25 секунд его никто не парировал. Левый крен составлял уже 30° когда второй пилот попросил командира взять управление на себя.
2П: Возьми, а! Возьми! Возьми!
КВС: Да что «возьми», б..., я ж тоже не могу!
Тем не менее спустя секунду КВС, неправильно определив направление вывода, резким движением штурвала влево ещё сильнее увеличил крен. Второй пилот крикнул "Наоборот, в другую сторону!" и помог КВС вывести самолет в горизонтальный полёт.
В этот момент командир потерял пространственную ориентировку из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя его резкие, несоразмерные движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, пытался его остановить. Но КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию.
2П: Ё. твою мать!
КВС: Выпол… в…
2П: Ё...й в рот!
КВС: Ну-у?!
2П: Чего делаем-то, б...?
Затем он совершил критическую ошибку - резко отклонил штурвал влево, практически до упора. Боинг перевернулся, почти сделал «бочку», вошел в неуправляемое пикирование и на скорости 463 км/ч столкнулся с землёй. Все кто был на борту - погибли.
Комиссия по расследованию установила, что после обращения КВС к пассажирам, с борта самолета было отправлено SMS. В нём отправитель выражал свой страх по поводу предстоящего полета, поскольку голос командира звучал как голос "совершенно пьяного человека". Экспертиза выявила наличие в организме командира этилового алкоголя.
По результатам расследования был отмечен целый комплекс причин и факторов трагедии. Так, недостаточный уровень подготовки пилотов, неудовлетворительное управление ресурсами экипажа, а также неправильное распределение обязанностей, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который не имел устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота также способствовал разнотяг двигателей.
Командир действия второго пилота не контролировал и помощи ему не оказывал. Вместо этого он в течение минуты непрерывно вел с переговоры диспетчером, что было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей. Такому поведению КВС, помимо недостатков в его подготовке, способствовало повышенное психо-эмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку. Оно, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни.
Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (командир долгое время летал на Ту-134).
Реконструкция крушения с переговорами:
После катастрофы Аэрофлот, в связи ущербом для своей репутации, решил отозвать торговую марку у Аэрофлот-Норд и прекратить сотрудничество между двумя компаниями. С 27 ноября 2009 года авиакомпания сменила название на Нордавиа - Региональные авиалинии. Сейчас, после ребрендинга, компания называется Smartavia.
По факту крушения самолета было возбуждено уголовное дело. Однако в 2014 году следственный комитет его прекратил в связи со смертью виновного лица - командира воздушного судна Родиона Медведева, обвиняемого по ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть более двух лиц).
Ещё одно уголовное дело, связанное с катастрофой, было возбуждено в отношении сотрудника милиции отдела внутренних дел по Дзержинскому району города Перми. Следствием установлено, что милиционер похитил из опечатанного помещения районного ОВД ювелирные изделия и денежные средства, признанные вещественными доказательствами по уголовному делу о крушении Боинга 737. Общая стоимость похищенного составила более 100 тыс. рублей. Приговором суда бывшему миллиционеру было назначено наказание в виде 1 года 6 месяцев лишения свободы в колонии-поселении.
Ещё одна катастрофа, связанная с алкоголем: