Человеческий организм удивителен своей непредсказуемостью и, в то же время, стабильностью в норме. То, что идеально подойдёт одному пациенту, категорически не сработает у другого. И это делает стоматологию увлекательной - детектив с элементами инженерии.
А если ещё и писать об "ужасном" "вкусно" - чтиво получается затягивающее.
Вот типичный вопрос - пациент с заметным "провалом" по ширине альвеолярного отростка. Кость атрофировалась, десна ушла. Что делать - костную пластику или пластику десны? Или и то, и другое? Или ничего и всё это "развод"?
На глаз со стопроцентной точностью не ответишь, даже имея на руках 3Д КТ. К концу 2025 года это всё понятнее и понятнее становится врачам (надеюсь). Ведь теперь у нас есть инструменты, о которых предшественники и мечтать не могли!
Цифровая революция - от мечты к рутине
Десять лет назад цифровые протоколы в стоматологии казались чем-то космическим. Внутриротовые сканеры работали медленно, сопоставлять КТ с цифровыми слепками приходилось вручную в программе - муторно, долго, если поспешишь - с ошибками.
Но думающие наперёд врачи уже тогда понимали - за этим будущее. "Хирургическая точность" перестанет быть метафорой. Стоматология - не про полёт фантазии и "авось, получится чего". Всё должно быть просчитано до миллиметра и только так можно ожидать массовых хороших результатов в долгосрочной перспективе.
Сейчас, в конце 2025-го, цифровой протокол - это рутина. Сканер, КТ, виртуальное планирование, хирургические шаблоны. То, что было уникальным, стало стандартом и обыденностью. И это открывает возможности, которых раньше не было.
Имплантация сейчас может быть предсказемой. Но протоколы без таланта и правильного опыта врачебного будут давать сбои. Связка же "хороший врач + современные протоколы" даёт уверенную стабильность.
Клинический случай - тонкий прочный имплантат при дефиците кости и десны
Пациент - мужчина, нужна имплантация в области 4.6 зуба (первый моляр снизу справа). Зуб удалён давно, ткани атрофировались.
Из плюсов: много своих зубов, относительно стабильный прикус.
Из минусов: тонкая кость щёчно, большой дефицит десны, десна тонкого биотипа, пациент мужчина (жевательная нагрузка выше, чем у женщин).
Визуально - типичный кандидат на костную пластику. Провал такой, что имплантат ставить некуда.
Цифровое планирование - математика против интуиции
Техник смоделировал будущую коронку в цифре. Не абстрактную, а конкретно под этого пациента - чтобы идеально встала в прикус, чтобы контакты с соседними зубами были правильные, чтобы жевательная нагрузка распределялась физиологично.
Хирург загрузил эту коронку в программу планирования, где уже были данные КТ:
И цифровой слепок:
Имплантолог примерил имплантат под цифровую коронку и вот что выяснилось - кости хватает, но впритык. Если ставить имплантат диаметром, максимум, 4.1 мм - всё хорошо помещается в кости. При 4.3 мм - уже нет, упрёмся в кортикальные пластинки.
Казалось бы, 0.2 мм - ерунда. Но в имплантологии это критично.
Выбор имплантата - почему Straumann, а не привычный Neodent или Osstem
У нас в клинике основные рабочие лошадки - Neodent, Osstem, Dentium. Отличные имплантаты, проверенные, предсказуемые, удобная протетика ортопедическая.
Но безопасный для жевательных зубов у мужчины Neodent начинается с диаметра 4.3 мм. Не влезет.
Osstem, Dentium и прочие подобные "рабочелошадочные" в диаметре 4.0 мм, теоретически, подошли бы. Но это риск, к сожалению, для данного случая. Тонкие имплантаты большинства производителей под большой нагрузкой могут сломаться через некоторое время. Известны "болевые" точки. Это может случиться не сразу, а через год - пять - десять, когда пациент уже забудет про имплантацию.
По нашему опыту, самые прочные имплантаты малых диаметров делает Straumann.
Выбрали Straumann 4.1 мм. Провели установку по хирургическому шаблону(даже для единичных имплантатов используем шаблоны):
Из всего многообразия систем именно он оптимально подходил - и помещается в доступную кость, и выдерживает нагрузку.
Пластика десны вместо пластики кости
Итак, имплантат можно поставить без наращивания кости. Но десны катастрофически не хватает. А без полноценного объёма десны имплантат обречён! У него нет такой же качественной защиты, какая есть у родного зуба - нет периодонтальных связок. Поэтому, от количества и качества окружающей имплантат десны зависит очень многое.
Почему десна так важна? Она создаёт биологическую защиту вокруг шейки имплантата. Без неё - постоянное воспаление, убыль кости, оголение имплантата, периимплантит. Через несколько лет могут начаться нерешаемые проблемы.
Нужен был огромный объём десны. С одной донорской зоны на нёбе столько не возьмёшь - там тоже не бесконечные запасы.
Хирург принял решение - брать трансплантаты с обеих сторон нёба.
Процедура выглядела так. Взяли соединительнотканный трансплантат с правой стороны нёба. Потом с левой. Деэпителизировали оба (убрали поверхностный слой, оставили только соединительную ткань). Сшили их между собой в "бутерброд" - двойной слой для максимального объёма:
Этот двойной трансплантат заложили с щёчной стороны кости в области имплантата. Перекрыли покровным лоскутом (собственной десной пациента, отслоенной и натянутой сверху). Ушили наглухо:
Донорские участки на нёбе закрыли жидкотекучим композитом. Это как биологическая повязка - защищает рану, уменьшает боль, ускоряет заживление:
Выбор имплантата - почему не всем нужен премиум
Этот случай прекрасно иллюстрирует нашу философию. Мы не ставим премиум-имплантаты всем подряд. Straumann дороже Neodent, Osstem и т.п. В 90% случаев эта переплата не оправдана. Все качественные современные имлантационные системы приживаются хорошо.
Хороший хирург-имплантолог - это не тот, кто ставит только премиум или только бюджет. А тот, кто умеет выбрать оптимальную систему под конкретную задачу. У нас в клинике большой выбор разных имплантационных систем под разные задачи. К сожалению, какой-то одной, которая годится для 100 случаев из 100 - не придумали ещё. И те же Straumann не годятся для всего подряд.
Вывод
В данном клиническом случае цифровое планирование показало точно - кости для имплантации хватает, если подобрать правильный имплантат. Вместо наращивания кости нарастили десну. Вместо двух операций с перерывом в полгода - одна процедура.
Нестандартные задачи требуют нестандартных решений. Двойной трансплантат с нёба - это не рутина. Но когда понимаешь анатомию, владеешь техникой и имеешь правильные инструменты - можно найти индивидуальные решения для разных случаев.
Пациент получил свой зуб без костной пластики. Мы получили ещё одно подтверждение - цифровые технологии меняют правила игры. То, что казалось невозможным, становится рутиной.
Главное - не гнаться за универсальными решениями. Каждый случай уникален. И современная стоматология даёт нам инструменты, чтобы эту уникальность учесть.
Более глобальные и интересные случаи в подборке:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.