Добровольное медицинское страхование в России стремительно меняется. Формально рынок движется в сторону стандартизации и цифровизации: клинические рекомендации, автоматизированный контроль реестров, алгоритмы анализа оказанной помощи.
На практике это привело к тому, что страховые компании всё чаще используют клинические рекомендации и цифровые инструменты как основание для пересмотра оплаты уже оказанных услуг — в том числе в ситуациях, когда клиника оказывает полноценную, качественную и мультидисциплинарную медицинскую помощь.
Важно зафиксировать: речь не идёт о снижении качества или ошибках врачей. Речь идёт о смене логики взаимодействия. Экономика ДМС всё чаще определяется не медицинской целесообразностью, а формальной интерпретацией условий страховых программ, кодов и данных.
Особенно уязвимыми в этой ситуации оказываются клиники и платные отделения государственных медицинских учреждений. В госсекторе врач, оказывая помощь пациенту по ДМС, руководствуется прежде всего клинической логикой и задачей лечения. В его системе координат, как правило, отсутствуют правила страховых программ: какие услуги доступны по прямому доступу, какие требуют предварительного согласования, какие допускаются только в исключительных случаях, а какие вообще находятся в исключениях и не оплачиваются страховыми компаниями ни при каких условиях.
В результате медицинская помощь оказывается корректно и обоснованно, но с точки зрения страховой компании — формально с нарушением условий программы. Именно здесь и возникает основной риск: значительные снятия и отказы в оплате уже оказанных услуг. Для платных отделений государственных ЛПУ это особенно чувствительно, поскольку внебюджетная выручка от ДМС часто рассматривается как источник развития материально-технической базы, но при отсутствии выстроенных процессов превращается в зону системных финансовых потерь.
В этой новой реальности ДМС перестаёт быть просто «потоком пациентов» и становится управленческой задачей, требующей такой же настройки и контроля, как маркетинг, ценообразование или сервис.
A-чек-лист: управление ДМС в клинике — ключевые точки контроля, которые при правильной настройке превращаются в точки роста бизнеса
1. Закреплена ли управленческая ответственность за ДМС фактическими KPI в системе оплаты труда?
Есть ли измеримые показатели, по которым оценивается результат работы с ДМС:
- выручка по ДМС,
- средний чек,
- объём снятий,
- доля отказов,
- количество и сумма снятий по технической экспертизе,
- количество и сумма снятий по медико-экономической экспертизе.
Если эти показатели не считаются регулярно и не влияют на мотивацию, ДМС остаётся неконтролируемой зоной риска.
2. Зашиты ли ограничения страховых программ в медицинскую информационную систему?
Так, чтобы врач при оказании помощи:
- видел допустимые действия,
- понимал, где требуется согласование,
- а система автоматически блокировала назначения, которые находятся в исключениях и не подлежат оплате.
3. Проверяются ли назначения и реестры по ДМС до отправки в страховую, а не после получения отказов?
На уровне процессов или инструментов, а не за счёт ручного героизма.
4. Есть ли у клиники аналитика по отказам и снятиям за последние 6–12 месяцев?
С пониманием причин, повторяемости и финансового эффекта.
5. Принимаются ли управленческие решения по ДМС на основе этих данных?
Или всё ограничивается разбором отдельных кейсов без системных изменений.
Первое — интеграция правил страховых программ в МИС. Ограничения, согласования и исключения должны быть видны врачу в момент назначения, а не после получения отказа от страховой.
Второе — предварительный контроль назначений и реестров. Ошибки и риски должны выявляться до отправки данных, а не на этапе снятий.
Третье — регулярная работа с условиями ДМС-договоров. Их важно пересматривать и корректировать, а не воспринимать как неизменную данность.
Четвёртое — сегментация ДМС-потока по рискам отказов. Усиленный контроль там, где чаще всего возникают потери, без увеличения нагрузки на всю систему.
Пятое — ведение управленческой базы отказов и снятий. Не как архива проблем, а как инструмента для корректировки процессов, обучения команды и переговоров со страховыми компаниями.