🔍 Медицинская ошибка — это не точка невозврата. Это стрелка часов, указывающая на коренную причину

Почему одни и те же ошибки повторяются годами, а другие исчезают навсегда? Ответ — в умении медицинской организации не искать виноватых, а находить коренные причины.

Именно об этом мы говорили во время обучения сотрудников Городской больницы №1 Стерлитамака. В данный момент здесь внедряем систему менеджмента качества, а следующим этапом – внедрение стандарта по пациентоцентричности.

Ректор ICI Академии Радомир Бошкович читает лекцию о поиске коренной причины в Городской больнице №1 г.Стерлитамака

Для персонала медицинского учреждения мы провели лекцию с разбором практических кейсов по поиску коренных причин на примере типичных неблагоприятных событий.

Коренная причина — это то самое событие, «с которого всё началось».

Анализ коренных причин (RCA) — это исследование основных, первоначальных факторов которые привели к возникновению проблемы / неблагоприятного события, в целях воздействия на те факторы и предупреждения повторения проблемы.

Когда в организации происходит неблагоприятное событие, перед руководством стоят две задачи:

1. Выявить и устранить причины, которые привели к неблагоприятному событию, во избежание повторения.

2. Указать на настоящие причины неблагоприятного события, чтобы защитить персонал, который не мог повлиять на его возникновение, от несправедливых обвинений, наказаний и судебных преследований

Необходимо изменить ментальную рамку:
✔️Наказание НЕ предотвращает повторение
✔️Приказ НЕ обеспечивает исполнение
✔️Призыв «быть внимательным» НЕ обеспечивает внимательность
✔️Контроль НЕ обеспечивает ни качество, ни безопасность

Именно поэтому мы последовательно обучаем инструментам RCA — тем, что применяются при расследовании потенциальных и реальных неблагоприятных событий, инцидентов и несчастных случаев, а также при устранении несоответствий, выявленных в ходе аудита.