Когда в семье долгое время не получается завести ребёнка, женщина обычно первой попадает на приём к врачу. Это логично — именно она вынашивает ребёнка. Но вот в чём парадокс: мужской фактор "виноват" в 30–50% всех случаев бесплодного брака. Это означает, что в половине или даже в большинстве случаев проблема кроется не в женском организме, а в мужском. И всё же мужчины обследуются реже и позже. Почему? Потому что мужское бесплодие часто остаётся невидимым до тех пор, пока пара не начнёт искать причину долгого отсутствия беременности.
В России статистика бьёт тревогу. За последние 18 лет, с 2000 по 2018 год, число официально зарегистрированных мужчин с диагностированным бесплодием выросло вдвое: с 22 348 человек до 47 886. Мужское здоровье ухудшается: экология, стресс, образ жизни, работа перед компьютерами и смартфонами, жаркие условия труда — всё это влияет. Но главное — проблема нужно выявлять проактивно, у обоих партнёров, без ожидания.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Причины мужского бесплодия разнообразны. Примерно 10–20% приходятся на генетические нарушения. Это синдром Клайнфельтера, когда у мужчины лишняя Х-хромосома. Это микроделеции — потери небольших участков ДНК, особенно в критических местах. Это мутации генов, контролирующих форму, подвижность и созревание сперматозоидов.
Но есть и другие причины. Около 30–40% случаев мужского бесплодия остаются необъяснёнными — врачи не находят причину, несмотря на тщательное обследование. Спермограмма может выглядеть относительно нормальной, но оплодотворение всё равно не происходит. Это называется идиопатическим бесплодием.
Среди других причин выделяются проблемы с производством спермы: олигозооспермия (мало сперматозоидов), астенозооспермия (низкая подвижность), тератозооспермия (неправильная форма). Плюс анатомические проблемы — варикоцеле, когда вены мошонки расширены и нарушается кровообращение. Плюс инфекции, влияющие на репродуктивную систему. Плюс гормональные дисбалансы. Плюс образ жизни — курение, алкоголь, избыточный вес, стресс.
Это очень длинный список. И каждая позиция требует разговора.
ЧТО ТАКОЕ ЛОКУС AZF И ПОЧЕМУ ОН ВАЖЕН
Локус AZF — это участок на Y-хромосоме, где находится генетическая информация, отвечающая за создание сперматозоидов. Этот локус работает как инструкция по производству: здесь закодирована вся информация, необходимая для каждого этапа сперматогенеза — от деления клеток до созревания готовых, способных к оплодотворению сперматозоидов.
Локус AZF состоит из трёх критически важных субрегионов. Первый, AZFa, отвечает за самые первые этапы производства спермы. Если здесь происходит потеря участка ДНК, называемая микроделецией, сперматозоиды не производятся вообще. Это почти гарантированная азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
Второй регион, AZFb, контролирует промежуточные стадии развития. При его поражении сперматозоиды практически не образуются.
Третий регион, AZFc, самый "гибкий" и самый "разговорчивый". Его утрата часто приводит к очень низкому количеству сперматозоидов, но иногда они всё ещё присутствуют. Это самая частая из всех микроделеций — встречается в 85% случаев Y-хромосомных делеций.
МИКРОДЕЛЕЦИИ: КОГДА ТЕРЯЕТСЯ КУСОЧЕК ДНК
Микроделеция в контексте мужского бесплодия — это потеря небольшого, но критически важного участка хромосомы. Когда микроделеция затрагивает локус AZF, результаты могут быть серьёзными.
Если затрагивается AZFa или AZFb, обычно результат один: сперматозоиды практически отсутствуют. Это азооспермия. Мужчина может зачать ребёнка только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий — через биопсию яичка и микрохирургическое извлечение сперматозоидов.
Если затрагивается AZFc, ситуация немного более оптимистична. Сперматозоиды есть, но их очень мало. Это олигозооспермия. Совсем не исключены естественное зачатие или ВРТ.
Здесь важен один момент: почти все полные делеции в локусе AZF возникают "с нуля". Это не наследуется от родителей. Это просто ошибка, которая произошла при делении клеток, при копировании ДНК. Это означает, что в семье мужчины никогда не было проблем с фертильностью, но вот у него она появилась просто так, из-за сбоя в организме.
И наоборот — если в семье была микроделеция AZFc, она может передаться сыну, потому что с такой делецией можно всё ещё воспроизвести. Но полные делеции AZFa и AZFb передаются редко, потому что такие мужчины обычно неспособны стать отцами без медицинской помощи.
КАК РАБОТАЕТ СПЕРМАТОГЕНЕЗ: ПУТЬ, ДЛЯЩИЙСЯ 74 ДНЯ
Чтобы понять, как работают генетические ошибки, нужно понять, как происходит производство спермы. Это сложный, многоступенчатый процесс, занимающий примерно 74 дня. Это важно знать, потому что любое вмешательство в этот процесс отражается на здоровье будущих детей.
День 1–16: специальные клетки в яичках начинают делиться и дифференцироваться. Стволовые клетки — сперматогонии — начинают подготовку к своему главному квесту: производству гаплоидных клеток (клеток с половинным набором хромосом).
День 17–50: эти клетки проходят мейоз — специальный тип деления, при котором 46 хромосом становятся 23. Это очень важный этап, потому что нужно правильно распределить генетический материал. Ошибка на этом этапе, и в сперматозоиде окажется неправильное число хромосом.
День 51–64 и далее: круглые сперматиды трансформируются в зрелые сперматозоиды. Они удлиняются, развивают хвост, конденсируют ядро, формируют акросому — специальный снаряд на голове, который понадобится им для проникновения в яйцеклетку.
После этого сперматозоиды ещё 10–14 дней дозревают в придатке яичка — эпидидимисе. Там они приобретают окончательную подвижность.
Итого: от момента "рождения" клетки до момента, когда сперматозоид готов к эякуляции, проходит примерно 74–90 дней. Организм мужчины каждый день производит 200–300 миллионов сперматозоидов, из которых примерно половина становятся жизнеспособными.
Это важно знать потому, что если мужчина начинает улучшать свой образ жизни — бросает курить, начинает больше ходить пешком, правильнее питается — результаты не появятся завтра. Результаты появятся примерно через 70–90 дней, когда "старые" сперматозоиды уступят место новым здоровым клеткам.
ПОЧЕМУ AZF ДЕЛЕЦИИ НАРУШАЮТ ВСЕ
Помните про три региона AZF? Вот что происходит, когда в каждом из них возникает делеция.
При делеции AZFa: полностью отсутствуют зародышевые клетки. В семенных канальцах остаются только клетки Сертоли, которые обычно служат поддерживающим каркасом. Но самих-то сперматозоидов нет. Это аналогично заводу, на котором все рабочие ушли, остались только охранники.
При делеции AZFb: гибель происходит на более позднем этапе. Гермативные клетки развиваются, но застревают на стадии пахитены первого мейотического деления. Это как если бы рабочие пришли на фабрику, начали работу, но потом откуда-то появилась приказ "стоп", и они просто замёрзли в неподвижности.
При делеции AZFc: это самая "мягкая" делеция, но всё равно серьёзная. Клетки развиваются дальше, но останавливаются на стадии сперматиды. Или, если они дошли до финального этапа, матурация просто не завершается. Из 100 сперматозоидов, которые должны были образоваться, образуется может быть 1–2.
Хроническое окисление: МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ И СВОБОДНЫЕ РАДИКАЛЫ
Если генетические причины — это "жёсткая проблема", то окислительный стресс — это "мягкая", но коварная проблема.
Окислительный стресс — это ситуация, когда в организме накапливается слишком много свободных радикалов (также называемых активными формами кислорода). Эти молекулы повреждают жирные кислоты в мембранах сперматозоидов, повреждают белки, повреждают ДНК. Примерно половина всех бесплодных мужчин страдают от окислительного стресса.
Курение — один из главных виновников. У курящих мужчин уровень свободных радикалов в сперме повышается на 107%. Одновременно антиоксиданты (витамины E и C) в семенной плазме снижаются. Это двойной удар: больше врагов, меньше защитников.
Избыточный вес, сидячий образ жизни, высокие температуры (привычка сидеть с ноутбуком на коленях или работать в жарких условиях), стресс — всё это повышает уровень свободных радикалов.
ВАРИКОЦЕЛЕ И ДРУГИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Варикоцеле — это расширение вен мошонки, похожее на варикоз ног. Встречается примерно у 15% мужчин. Опасность варикоцеле в том, что оно повышает температуру в мошонке. Сперматогенез — очень "холодолюбивый" процесс. Температура должна быть на 2–3 градуса ниже температуры тела. При варикоцеле даже небольшое повышение температуры нарушает весь процесс. Результат — олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия.
Кроме того, варикоцеле ведёт к гипоксии — недостатку кислорода в тканях. Это провоцирует образование свободных радикалов. Замкнутый цикл: варикоцеле → температура → окислительный стресс → повреждение сперматозоидов.
Другие анатомические проблемы: неопущение яичек (крипторхизм), закупорка семявыносящих протоков. Все они мешают либо нормальному производству спермы, либо её выведению.
ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЯ, ГОРМОНАЛЬНЫЕ ДИСБАЛАНСЫ
Инфекции мочеполовой системы — простатиты, уретриты, везикулиты — повреждают эпителий, отвечающий за производство спермы. Воспаление создаёт спайки, рубцы. Это может привести к закупорке протоков.
Гормональный дисбаланс — например, недостаток тестостерона или нарушение регуляции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — нарушает всю гормональную ось, которая запускает и контролирует сперматогенез. Гипоталамус → гипофиз → яички. Если хотя бы одно звено выходит из строя, вся цепь ломается.
ИДИОПАТИЧЕСКОЕ МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ: КОГДА ПРИЧИНА НЕ ЯСНА
Примерно в 30–40% случаев мужского бесплодия врачи не находят причину. Спермограмма может быть даже в пределах нормы, но беременность не наступает. В этих случаях часто виноват окислительный стресс, даже если внешне всё выглядит хорошо. Или нарушение функции сперматозоидов, которое не видно на стандартных тестах. Это называется идиопатическим мужским бесплодием.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ
Главный вывод простой и честный: если в паре долго не получается завести ребёнка, обследоваться нужно обоим партнёрам одновременно. Мужское бесплодие — это не редкость. Это не приговор. Но это требует диагностики.
Диагностика начинается с анализа спермы — спермограммы. Это стандартный тест, который показывает количество, подвижность и морфологию сперматозоидов. Но спермограмма — это только начало. После этого может потребоваться консультация андролога, анализ гормонов, УЗ-диагностика яичек, генетические тесты — включая анализ на микроделеции локуса AZF.
Часто бывает, что после такого обследования выясняется: проблема решаема. Варикоцеле можно оперировать. Гормональный дисбаланс можно корректировать. Инфекцию можно вылечить. Образ жизни можно изменить. И главное — даже при генетических проблемах есть варианты. ЭКО с методом ИКСИ (внутрицитоплазматическое введение сперматозоида), микрохирургическое извлечение сперматозоидов из яичка.
Но все эти варианты работают только если проблема выявлена.
Вот почему мужское бесплодие нельзя оставлять невидимым. Оно часто прячется за тем, что внешне всё выглядит нормально. Но внутри, на клеточном уровне, может происходить ломка. Проверить это просто. Обследоваться нужно обоим. Потому что когда речь идёт о создании жизни, никаких предположений быть не должно. Должны быть только факты.
Мы в Геномед очень любим генетические головоломки, а также активно следим за новейшими исследованиями в области лечения мужского и женского бесплодия. Если вы столкнулись с этой проблемой и не можете сформировать правильную тактику, которая привела бы к долгожданному родительству, мы будем рады помочь вам разобраться в этой непростой биологической загадке