1.0 Введение: Комплексный подход к снижению сердечно-сосудистого риска
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) и сердечная недостаточность (СН), остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом. Современная стратегия управления этими рисками претерпела фундаментальный сдвиг от исключительно глюкоцентрической модели к интегрированному кардиоренальному метаболическому подходу. Этот подход признает стратегическую важность одновременного воздействия на множество взаимосвязанных факторов риска для достижения максимальной органопротекции.
Сахарный диабет сам по себе является независимым фактором риска АССЗ. У пациентов с этим заболеванием часто наблюдается кластер сопутствующих факторов, таких как артериальная гипертония, гиперлипидемия и ожирение, что синергически увеличивает общий сердечно-сосудистый риск. Важно отметить, что большинство доказательных данных, лежащих в основе современных рекомендаций, получены в исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа. На сегодняшний день не существует рандомизированных исследований, специально спланированных для оценки влияния стратегий снижения сердечно-сосудистого риска у людей с сахарным диабетом 1 типа. Следовательно, текущие рекомендации для этой группы пациентов экстраполированы из данных, полученных в популяции с диабетом 2 типа.
Центральный тезис современного подхода заключается в том, что одновременное управление гликемией, артериальным давлением и уровнем липидов обеспечивает значительные и долгосрочные преимущества в снижении сердечно-сосудистого риска. В этом контексте произошла смена парадигмы: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иSGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) теперь вышли за рамки простого контроля уровня глюкозы. Их применение у пациентов высокого риска «...рассматривается как фундаментальный элемент снижения риска и основная фармакологическая стратегия для улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов...».
Таким образом, эффективная защита требует комплексной стратегии, которую мы подробно рассмотрим в данном руководстве, начав с управления одним из наиболее значимых факторов риска — артериальной гипертонией.
2.0 Управление артериальной гипертонией
Артериальная гипертония является основным фактором риска развития АССЗ, сердечной недостаточности и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом. Эффективный контроль артериального давления (АД) служит краеугольным камнем в профилактике этих состояний, позволяя значительно снизить частоту инсультов, инфарктов миокарда и прогрессирования поражения почек.
2.1 Диагностика и целевые значения АД
В соответствии с актуальными рекомендациями, повышенным артериальным давлением считается систолическое АД 120–129 мм рт. ст. при диастолическом АД <80 мм рт. ст. Диагноз гипертонии устанавливается при систолическом АД ≥130 мм рт. ст. или диастолическом АД ≥80 мм рт. ст.
Измерение АД должно проводиться при каждом плановом клиническом визите или, как минимум, раз в 6 месяцев. Для постановки диагноза гипертонии необходимо подтверждение повышенных значений при повторных измерениях, проведенных в разные дни, чтобы исключить ситуационные подъемы АД.
Стандартной целью лечения для большинства пациентов с диабетом является достижение уровня АД <130/80 мм рт. ст. Для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском следует поощрять более амбициозную цель по систолическому АД <120 мм рт. ст., если она может быть достигнута безопасно. Доказательная база, основанная на результатах исследований BPROAD, ESPRIT, SPRINT и ACCORD BP, подтверждает, что более интенсивный контроль АД снижает риск инсультов и других сердечно-сосудистых событий. Однако это преимущество необходимо сопоставлять с потенциальными рисками, такими как гипотония и обмороки.
2.2 Стратегии лечения
Немедикаментозное лечение
Для всех пациентов с АД >120/80 мм рт. ст. рекомендованы следующие изменения образа жизни:
• Снижение веса при избыточной массе тела или ожирении.
• Диета в стиле DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами.
• Ограничение потребления натрия до <2300 мг/день.
• Ограничение или полный отказ от употребления алкоголя.
• Повышение физической активности (не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю).
Фармакологическая терапия
• Начало терапии: Медикаментозное лечение следует инициировать при подтвержденном АД ≥130/80 мм рт. ст.
• Стартовая терапия: Для пациентов с АД в диапазоне 130/80–150/90 мм рт. ст. терапия может быть начата с одного препарата. При АД ≥150/90 мм рт. ст. показано начало терапии двумя препаратами, предпочтительно в виде одной комбинированной таблетки.
• Предпочтительные классы препаратов: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), тиазидоподобные диуретики и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК).
• Особые показания при инициации терапии: Для пациентов с альбуминурией или ишемической болезнью сердца (ИБС) препаратами первой линии являются иАПФ или БРА. При отсутствии этих состояний терапия может быть начата с любого из четырех перечисленных классов.
• Недопустимые комбинации: Комбинация иАПФ, БРА и прямых ингибиторов ренина противопоказана.
Резистентная гипертония
Резистентной считается гипертония, при которой целевые значения АД не достигаются на фоне приема трех антигипертензивных препаратов разных классов, включая диуретик. У таких пациентов следует рассмотреть добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР), таких как спиронолактон или эплеренон.
2.3 Мониторинг и противопоказания
При использовании иАПФ, БРА и АМР необходим регулярный мониторинг функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации, рСКФ) и уровня калия в сыворотке. При использовании диуретиков также требуется контроль уровня калия.
иАПФ, БРА и АМР абсолютно противопоказаны во время беременности и их следует избегать у женщин детородного возраста, которые не используют надежные методы контрацепции.
Тщательный контроль артериального давления является неотъемлемой частью комплексной стратегии снижения рисков, которая также включает обязательное управление дислипидемией.
3.0 Управление дислипидемией
Дислипидемия является ключевым модифицируемым фактором риска АССЗ у пациентов с диабетом. Агрессивное управление липидами, в первую очередь холестерином липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), является основной стратегией для снижения частоты сердечно-сосудистых событий.
3.1 Немедикаментозное лечение и мониторинг
Для улучшения липидного профиля рекомендуется интенсивное изменение образа жизни, включающее:
• Применение диеты в средиземноморском стиле или стиле DASH.
• Снижение потребления насыщенных и транс-жиров.
• Увеличение потребления омега-3 жирных кислот, растворимой клетчатки и растительных станолов.
Мониторинг липидного профиля следует проводить при постановке диагноза, перед началом терапии, через 4–12 недель после начала или изменения дозы статинов, а затем ежегодно.
3.2 Статинотерапия: основа профилактики АССЗ
Статины являются препаратами выбора для снижения уровня ХС-ЛПНП и кардиопротекции.
Высокоинтенсивная терапия статинами (снижает ЛПНП на ≥50%) / Умеренно-интенсивная терапия статинами (снижает ЛПНП на 30–49%)
Аторвастатин 40–80 мг / Аторвастатин 10–20 мг
Розувастатин 20–40 мг / Розувастатин 5–10 мг
- / Симвастатин 20–40 мг
- / Правастатин 40–80 мг
- / Ловастатин 40 мг
- / Флувастатин XL 80 мг
- / Питавастатин 1–4 мг
Первичная профилактика (пациенты без установленного АССЗ)
• Возраст 40–75 лет: Рекомендована терапия статинами умеренной интенсивности в дополнение к изменению образа жизни.
• Возраст 40–75 лет с высоким риском: Показана терапия статинами высокой интенсивности с целью снижения ХС-ЛПНП на ≥50% и достижения целевого уровня <70 мг/дл. К факторам высокого риска относятся: пожилой возраст, артериальная гипертония, дислипидемия, курение, хроническая болезнь почек (ХБП) или ожирение. При недостижении цели можно рассмотреть добавление эзетимиба или ингибитора PCSK9.
• Возраст 20–39 лет с факторами риска: Начало статинотерапии может быть целесообразным.
• Возраст >75 лет: Следует продолжать терапию, если она уже назначена. Рассмотреть начало терапии статинами умеренной интенсивности после обсуждения соотношения пользы и риска.
Вторичная профилактика (пациенты с установленным АССЗ)
Для всех пациентов с диабетом и установленным АССЗ рекомендуется терапия статинами высокой интенсивности с целью снижения ХС-ЛПНП на ≥50% и достижения целевого уровня <55 мг/дл. Если эта цель не достигается на максимально переносимой дозе статина, рекомендуется добавить эзетимиб или ингибитор PCSK9 с доказанной эффективностью.
3.3 Управление особыми клиническими ситуациями
Непереносимость статинов
При непереносимости статинов следует рассмотреть альтернативные стратегии, включая применение бемпедоевой кислоты, моноклональных антител к PCSK9 или инклисирана (малая интерферирующая РНК к PCSK9).
Гипертриглицеридемия
• При уровне триглицеридов ≥500 мг/дл необходимо рассмотреть медикаментозную терапию для снижения риска панкреатита.
• У пациентов с АССЗ и повышенным уровнем триглицеридов (150–499 мг/дл) на фоне терапии статинами следует рассмотреть добавление икосапент этила, эффективность которого в снижении сердечно-сосудистого риска подтверждена в исследовании REDUCE-IT.
Не рекомендованные комбинации
Добавление фибратов или ниацина к терапии статинами не рекомендуется, так как крупные клинические исследования не продемонстрировали их дополнительной пользы в снижении сердечно-сосудистого риска.
В то время как агрессивное снижение холестерина ЛПНП является фундаментом профилактики АССЗ, уменьшение тромботического риска с помощью соответствующей антитромбоцитарной терапии является не менее важным компонентом комплексной стратегии.
4.0 Применение антитромбоцитарных средств
Антитромбоцитарная терапия играет критически важную роль в предотвращении тромботических событий у пациентов с диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском. Ключевым аспектом при выборе стратегии является тщательный баланс между потенциальной ишемической пользой и риском кровотечений.
4.1 Вторичная профилактика
• Основная рекомендация: Пациентам с диабетом и установленным АССЗ показан прием аспирина в дозе 75–162 мг/день.
• Альтернатива: Пациентам с аллергией на аспирин следует назначать клопидогрел в дозе 75 мг/день.
4.2 Первичная профилактика
Данные по первичной профилактике с использованием аспирина остаются неоднозначными. Прием аспирина (75–162 мг/день) может быть рассмотрен для пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, но только после всестороннего обсуждения умеренной пользы (по данным исследования ASCEND) и сопоставимого повышенного риска кровотечений.
4.3 Комбинированная терапия
• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ): Комбинация аспирина и ингибитора P2Y12 показана в течение определенного периода после перенесенного острого коронарного синдрома.
• Комбинация с антикоагулянтом: Для пациентов со стабильной ИБС и/или заболеванием периферических артерий с низким риском кровотечений может быть рассмотрена комбинация аспирина и низкой дозы ривароксабана (2.5 мг дважды в день). Исследования COMPASS и VOYAGER PAD продемонстрировали эффективность этой стратегии.
Применение антитромбоцитарных средств является важным компонентом профилактики, однако для достижения максимального эффекта его следует интегрировать с современными фармакологическими стратегиями, включающими новейшие классы препаратов с доказанной кардио- и нефропротекцией.
5.0 Интегрированные фармакологические стратегии при установленных ССЗ и сердечной недостаточности
Краеугольным камнем современного фармакологического управления у пациентов высокого риска с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) является использование препаратов с доказанной органопротекцией. Это решение определяется профилем риска пациента, а не исходным уровнем гликированного гемоглобина (A1C). Такой подход знаменует собой фундаментальный сдвиг от простого контроля гликемии к обязательной интеграции препаратов с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами.
5.1 Роль глюкозоснижающих препаратов с доказанной сердечно-сосудистой пользой
Пациентам с СД 2 и установленным АССЗ или ХБП рекомендовано назначение иSGLT2 или арГПП-1 с доказанной эффективностью в снижении сердечно-сосудистого риска. Оба класса препаратов снижают риск серьезных атеросклеротических событий. При этом иSGLT2 также убедительно доказали свою способность снижать частоту госпитализаций по поводу СН и замедлять прогрессирование ХБП. У пациентов с очень высоким риском может быть рассмотрена комбинированная терапия иSGLT2 и арГПП-1 для достижения аддитивного снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов.
5.2 Профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН)
Асимптоматическая СН (стадия B)
Для снижения риска прогрессирования до симптоматической СН используются следующие стратегии:
• Основа терапии: иАПФ или БРА и бета-блокаторы.
• Современные подходы: иSGLT2 или арГПП-1 для предотвращения госпитализаций по поводу СН.
Симптоматическая СН (стадия C)
• СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ): Современная терапия основана на четырех ключевых компонентах:
1. иАПФ/БРА/ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ).
2. Бета-блокаторы.
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР).
4. Ингибиторы SGLT2.
• СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ):
◦ иSGLT2 рекомендованы для снижения риска ухудшения течения СН и госпитализаций.
◦ Нестероидные АМР (нсАМР) также могут быть рассмотрены.
◦ Рекомендованы иАПФ или БРА при наличии гипертонии, перенесенного инфаркта миокарда или ХБП.
◦ У пациентов с СНсФВ и сопутствующим ожирением дополнительно рекомендованы двойные агонисты GIP/GLP-1 RA или арГПП-1.
5.3 Применение других кардиопротективных препаратов
Нестероидный АМР финеренон показан пациентам с СД 2 и ХБП с альбуминурией для улучшения сердечно-сосудистых исходов и снижения риска прогрессирования почечной недостаточности. С другой стороны, тиазолидиндионы следует избегать у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью из-за их способности вызывать задержку жидкости.
Современное управление сердечно-сосудистым риском у пациентов с диабетом требует интегрированного, многофакторного и персонализированного фармакологического подхода. Эта стратегия синтезирует агрессивный контроль артериального давления и липидов, обоснованное применение антитромбоцитарной терапии и, что наиболее важно, обязательное использование препаратов с доказанной кардио- и нефропротекцией, таких как иSGLT2 и арГПП-1, независимо от гликемического статуса. Только такой комплексный подход, основанный на актуальных клинических рекомендациях, позволяет максимально улучшить прогноз и качество жизни этой сложной категории пациентов.