1.0 Введение
Сахарный диабет (СД) и дислипидемия представляют собой тесно взаимосвязанные патологические состояния, которые синергически увеличивают риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). Именно АССЗ являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у пациентов с диабетом, что делает управление липидным профилем центральным компонентом комплексной кардиопротективной стратегии. Данный аналитический обзор, предназначенный для практикующих медицинских работников, систематически деконструирует текущие рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA), изложенные в разделе «Управление сердечно-сосудистыми заболеваниями и рисками» документа «Стандарты медицинской помощи при диабете — 2026». Мы последовательно переходим от фундаментальных, неоспоримых принципов модификации образа жизни к нюансам применения высокоэффективных и комбинированных фармакотерапевтических подходов, необходимых для достижения все более строгих целей лечения в популяциях высокого риска.
2.0 Основы терапии: Модификация образа жизни и лабораторный мониторинг
Модификация образа жизни и регулярный лабораторный мониторинг липидного профиля являются неотъемлемыми компонентами комплексного подхода к лечению дислипидемии. Эти два элемента создают необходимую основу для успешной фармакотерапии и позволяют объективно оценивать ее эффективность, обеспечивая персонализированное и динамичное управление рисками.
2.1. Вмешательства в образ жизни
Основой для улучшения липидного профиля и снижения общего сердечно-сосудистого риска служат целенаправленные изменения в образе жизни. Рекомендации ADA подчеркивают важность следующих нефармакологических вмешательств:
• Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением.
• Применение диетических подходов с доказанной эффективностью, таких как средиземноморская диета или диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).
• Снижение потребления насыщенных и транс-жиров, являющихся ключевыми диетическими факторами, повышающими уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП).
• Увеличение потребления омега-3 жирных кислот, растворимой клетчатки (содержащейся в овсе, бобовых, цитрусовых), а также растительных станолов и стеролов.
• Повышение физической активности, которое способствует улучшению всех компонентов липидного профиля и общего метаболического здоровья.
Особого внимания требуют пациенты с повышенным уровнем триглицеридов (≥150 мг/дл) и/или низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). В таких случаях необходимо интенсифицировать терапию образа жизни и оптимизировать гликемический контроль, так как эти меры могут значительно повлиять на коррекцию указанных нарушений.
2.2. Лабораторный мониторинг и его цели
Стратегически важным компонентом ведения пациентов является регулярный контроль липидного профиля. Он позволяет не только оценить исходный уровень риска, но и отслеживать ответ на терапию, а также косвенно судить о приверженности пациента назначенному лечению. Рекомендуемая частота измерений зависит от клинической ситуации:
1. Начальный и периодический скрининг: Липидный профиль следует определять при постановке диагноза диабета, во время первичного медицинского осмотра и, для пациентов младше 40 лет, не реже одного раза в 5 лет в дальнейшем.
2. Мониторинг терапии: Измерение липидного профиля необходимо проводить при инициации терапии статинами или другими гиполипидемическими препаратами, через 4–12 недель после начала лечения или изменения дозы, и в дальнейшем — ежегодно.
Успешная реализация этих фундаментальных принципов создает плацдарм для перехода к фармакологическим вмешательствам, краеугольным камнем которых являются статины.
3.0 Краеугольный камень терапии: Статины
Статины являются препаратами выбора для снижения уровня холестерина ЛПНП и обеспечения кардиопротекции у подавляющего большинства пациентов с сахарным диабетом. Их эффективность и безопасность подтверждены результатами многочисленных крупных рандомизированных клинических исследований, которые легли в основу современных клинических рекомендаций.
3.1. Обоснование и доказанная эффективность
Доказательная база, лежащая в основе статин-центричного подхода, неоспорима. Метаанализы, охватывающие более 18 000 пациентов с диабетом, устанавливают прямую линейную зависимость между величиной снижения ХС-ЛПНП и уменьшением смертности. На каждый 1 ммоль/л (39 мг/дл) снижения ХС-ЛПНП наблюдается пропорциональное снижение общей смертности на 9% и смертности от сердечно-сосудистых причин на 13%. Важно подчеркнуть, что эта польза не зависит от исходного уровня ХС-ЛПНП, что обосновывает применение статинов даже у пациентов с формально «нормальными» показателями липидного профиля, но высоким общим сердечно-сосудистым риском, обусловленным наличием диабета.
3.2. Интенсивность терапии
В зависимости от необходимой степени снижения ХС-ЛПНП, терапия статинами классифицируется как высокоинтенсивная или умеренно-интенсивная. Выбор интенсивности определяется индивидуальным профилем риска пациента.
Классификация интенсивности терапии статинами
Высокоинтенсивная терапия (снижение ХС-ЛПНП на ≥50%) / Умеренно-интенсивная терапия (снижение ХС-ЛПНП на 30–49%)
Аторвастатин 40–80 мг / Аторвастатин 10–20 мг
Розувастатин 20–40 мг / Розувастатин 5–10 мг
- / Симвастатин 20–40 мг
- / Правастатин 40–80 мг
- / Ловастатин 40 мг
- / Флувастатин XL 80 мг
- / Питавастатин 1–4 мг
3.3. Применение в первичной профилактике
Для пациентов с диабетом без установленного АССЗ выбор тактики зависит от возраста и наличия дополнительных факторов риска.
Пациенты в возрасте 40–75 лет В дополнение к модификации образа жизни рекомендовано назначение умеренно-интенсивной терапии статинами. При наличии дополнительных факторов риска АССЗ (например, гипертония, курение, хроническая болезнь почек, ожирение) следует рассмотреть назначение высокоинтенсивной терапии с целью снижения ХС-ЛПНП на ≥50% от исходного уровня и достижения целевого уровня <70 мг/дл.
Пациенты в возрасте 20–39 лет У этой категории пациентов терапия статинами может быть рассмотрена при наличии дополнительных факторов риска АССЗ. Решение принимается индивидуально после обсуждения с пациентом.
Пациенты старше 75 лет Если пациент уже принимает статины, целесообразно продолжать терапию. Для пациентов, ранее не получавших статины, можно рассмотреть начало умеренно-интенсивной терапии после тщательного обсуждения потенциальной пользы и рисков.
3.4. Применение во вторичной профилактике
Для пациентов всех возрастов с сахарным диабетом и уже установленным АССЗ рекомендации более строгие и однозначные: назначение высокоинтенсивной терапии статинами. Терапевтические цели для этой группы с очень высоким риском более агрессивны: необходимо достичь снижения ХС-ЛПНП на ≥50% от исходного уровня и целевого значения <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л). Этот агрессивный таргет отражает высокий резидуальный риск у пациентов с установленным АССЗ, где абсолютная польза от каждого дополнительного снижения ХС-ЛПНП максимальна, — принцип, последовательно подтвержденный в крупных исследованиях сердечно-сосудистых исходов.
В случаях, когда монотерапия статинами в максимально переносимой дозе недостаточна для достижения этих строгих целей, необходимо рассмотреть возможность комбинированной гиполипидемической терапии.
4.0 Комбинированная терапия для достижения целевых уровней ХС-ЛПНП
У пациентов с очень высоким риском или при недостижении целевых значений ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, добавление нестатиновых препаратов является ключевой стратегией для дальнейшего снижения сердечно-сосудистого риска.
4.1. Роль Эзетимиба
Эзетимиб, ингибитор всасывания холестерина в кишечнике, доказал свою эффективность в исследовании IMPROVE-IT. Добавление эзетимиба к умеренно-интенсивной терапии симвастатином привело к 6,4% относительному и 2% абсолютному снижению риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, причем польза была прямо пропорциональна степени снижения ХС-ЛПНП. Важно отметить, что субанализ исследования подтвердил статистически значимый положительный эффект и для подгруппы пациентов с сахарным диабетом.
4.2. Ингибиторы PCSK9
Ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) — моноклональные антитела эволокумаб и алирокумаб — представляют собой мощный класс инъекционных препаратов. Исследования FOURIER (эволокумаб) и ODYSSEY OUTCOMES (алирокумаб) продемонстрировали, что добавление этих препаратов к статинам у пациентов очень высокого риска приводит к впечатляющему снижению уровня ХС-ЛПНП (в среднем на 52–65%) и, что более важно, к клинически значимому снижению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 15–20%. Особого внимания заслуживают данные субанализа исследования FOURIER, которые подтвердили эффективность эволокумаба у пациентов с СД 1 типа и установленным АССЗ, предполагая, что абсолютное снижение риска у них может быть даже больше, чем у пациентов с СД 2 типа.
Надежные доказательства в пользу этих нестатиновых препаратов утверждают новую парадигму в управлении липидами: для пациентов с очень высоким риском достижение агрессивных целей ХС-ЛПНП является не просто желаемой, а достижимой, научно обоснованной задачей. Эта реальность, однако, остро ставит клиническую дилемму ведения пациентов, которые не переносят фундаментальный элемент этой стратегии — статины.
5.0 Альтернативные стратегии при непереносимости статинов
Клиническая проблема непереносимости статинов исторически являлась значительным барьером на пути к оптимальному снижению риска, что потребовало разработки альтернативных терапевтических путей с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистые исходы.
5.1. Первоначальные шаги
При столкновении с возможной непереносимостью статинов рекомендуется предпринять последовательные шаги для подтверждения диагноза и подбора переносимого режима, такие как переход на другой статин, снижение дозы или использование схем с не ежедневным приемом. Только в случае неудачи этих мер следует рассматривать переход на альтернативные классы препаратов.
5.2. Терапия, направленная на PCSK9
Для пациентов с подтвержденной непереносимостью статинов доступны высокоэффективные препараты, нацеленные на PCSK9, с различными механизмами действия.
Моноклональные антитела Исследования ODYSSEY ALTERNATIVE (алирокумаб) и GAUSS (эволокумаб) целенаправленно изучали пациентов с непереносимостью статинов. Результаты показали, что эти препараты обеспечивают значительное снижение ХС-ЛПНП при меньшем количестве мышечных побочных эффектов по сравнению с повторными попытками назначения статинов.
Малая интерферирующая РНК (siRNA) Инклисиран, представляющий собой малую интерферирующую РНК (siRNA), которая также нацелена на PCSK9, является еще одной терапевтической опцией. Он эффективно снижает уровень ХС-ЛПНП, однако данные по его влиянию на сердечно-сосудистые исходы еще ожидаются.
5.3. Бемпедоевая кислота как новая опция
Бемпедоевая кислота — это новый пероральный препарат, который блокирует синтез холестерина на более раннем этапе, чем статины, и не активируется в мышечной ткани. Его ключевая роль была оценена в исследовании CLEAR Outcomes. Исследование показало, что бемпедоевая кислота не только снижает уровень ХС-ЛПНП (на 17–24%), но, что наиболее важно, статистически значимо снижает риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 13% у пациентов с непереносимостью статинов. В подгруппе пациентов с сахарным диабетом снижение риска было еще более выраженным и составило 17%.
Таким образом, современная медицина располагает несколькими эффективными альтернативами для пациентов с непереносимостью статинов. Далее следует рассмотреть тактику в отношении других нарушений липидного обмена.
6.0 Тактика при других нарушениях липидного обмена
Хотя основной целью гиполипидемической терапии является снижение ХС-ЛПНП, коррекция других липидных нарушений, в частности гипертриглицеридемии, также играет важную роль в комплексном управлении сердечно-сосудистыми рисками. Как уже отмечалось в фундаментальных принципах терапии, начальными и наиболее важными шагами в лечении гипертриглицеридемии являются интенсификация терапии образа жизни и оптимизация гликемического контроля, поскольку именно эти факторы часто лежат в основе данного компонента атерогенной дислипидемии.
6.1. Управление гипертриглицеридемией
Подход к лечению повышенного уровня триглицеридов (ТГ) начинается с немедикаментозных мер и оценки вторичных причин. При очень высоких уровнях ТГ (≥500 мг/дл) основной целью фармакотерапии становится снижение риска развития острого панкреатита.
6.2. Икосапент этил для снижения сердечно-сосудистого риска
В последние годы появились убедительные данные о возможности снижения резидуального сердечно-сосудистого риска у пациентов с умеренной гипертриглицеридемией. Исследование REDUCE-IT продемонстрировало, что добавление высокоочищенного эфира эйкозапентаеновой кислоты — икосапент этила — к терапии статинами у пациентов с повышенными триглицеридами (150–499 мг/дл) и установленным АССЗ (или факторами риска) привело к значительному снижению относительного риска основных сердечно-сосудистых событий на 25%. ADA особо подчеркивает, что эти результаты не должны экстраполироваться на другие препараты омега-3 жирных кислот, так как исследования с другими составами не показали аналогичной пользы.
6.3. Терапии, не рекомендованные для дополнительного снижения риска
На основе данных крупных клинических исследований, некоторые классы препаратов в настоящее время не рекомендованы для добавления к статинам с целью дополнительного снижения риска АССЗ.
• Фибраты: Исследования ACCORD-lipid и PROMINENT не выявили дополнительной пользы от добавления фенофибрата и пемафибрата соответственно к терапии статинами у пациентов с диабетом.
• Ниацин: Исследования AIM-HIGH и HPS2-THRIVE не показали эффективности ниацина. Более того, были отмечены потенциальные риски, включая повышенный риск ишемического инсульта и новых случаев диабета.
Далее необходимо рассмотреть специфические вопросы безопасности и особенности ведения отдельных категорий пациентов.
7.0 Особые соображения и аспекты безопасности
При назначении гиполипидемической терапии клиницист должен тщательно взвешивать потенциальные риски и учитывать особые обстоятельства, чтобы обеспечить максимальную пользу и безопасность для каждого пациента.
7.1. Риск развития диабета на фоне терапии статинами
Данные метаанализов подтверждают умеренно повышенный риск развития СД 2 типа на фоне приема статинов, однако этот риск следует рассматривать в контексте общей пользы. В абсолютных значениях он невелик: лечение 255 пациентов статинами в течение 4 лет приводит к одному дополнительному случаю диабета. За тот же период у тех же 255 пациентов терапия статинами предотвращает 5,4 крупных сосудистых события. Таким образом, польза от предотвращения инфарктов и инсультов значительно перевешивает данный риск.
7.2. Гиполипидемические средства и когнитивная функция
Ранее высказывались опасения о возможном негативном влиянии гиполипидемических препаратов на когнитивные функции. Однако накопленные данные опровергают эту гипотезу. Крупные рандомизированные контролируемые исследования статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 не выявили связи между приемом этих препаратов и снижением когнитивных способностей. Эти опасения не должны быть препятствием для назначения необходимой терапии.
7.3. Ведение пациентов с детородным потенциалом
Ведение дислипидемии у женщин детородного возраста требует особого подхода. В большинстве случаев гиполипидемические препараты следует отменить до зачатия и избегать их применения во время беременности. В исключительных ситуациях очень высокого риска (например, семейная гиперхолестеринемия, перенесенное событие АССЗ) терапия может быть продолжена, если потенциальная польза для матери превышает риски. Важнейшим элементом ведения таких пациенток является консультирование и настоятельная рекомендация использовать надежные методы контрацепции.
Учет этих аспектов позволяет сделать гиполипидемическую терапию не только эффективной, но и максимально безопасной, что подводит нас к заключительным выводам.
8.0 Заключение
Современное управление дислипидемией у пациентов с сахарным диабетом представляет собой многогранную, стратифицированную по риску и динамично развивающуюся область медицины. Анализ рекомендаций ADA 2026 года позволяет выделить несколько ключевых стратегических принципов, формирующих основу оптимальной клинической практики:
1. Приоритет модификации образа жизни: Любая фармакотерапия должна строиться на фундаменте здорового питания, адекватной физической активности и контроля веса.
2. Неоспоримая роль статинов: Статины являются терапией первой линии благодаря их доказанному влиянию на снижение сердечно-сосудистых событий и смертности.
3. Важность индивидуализированного подхода: Интенсивность терапии и целевые уровни ХС-ЛПНП должны быть строго индивидуализированы, с более агрессивными целями (<55 мг/дл и <70 мг/дл) для пациентов вторичной и первичной профилактики очень высокого риска соответственно.
4. Растущее значение комбинированной терапии: Для достижения агрессивных целей у пациентов высокого риска комбинация статинов с эзетимибом или ингибиторами PCSK9 становится стандартом лечения, позволяя значительно улучшить исходы.
5. Наличие эффективных и безопасных альтернатив: Появление бемпедоевой кислоты и доказанная эффективность ингибиторов PCSK9 у пациентов с непереносимостью статинов впервые предоставили научно обоснованные стратегии для этой сложной категории пациентов.
6. Целесообразность использования икосапент этила: У отдельных пациентов с гипертриглицеридемией на фоне терапии статинами икосапент этил продемонстрировал способность дополнительно снижать резидуальный сердечно-сосудистый риск.
В совокупности, эти принципы отражают переход от универсальных подходов к персонализированной, основанной на доказательствах стратегии, целью которой является максимальное снижение бремени атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом.