1.0 Введение: Основы современных стандартов лечения
Данный стратегический брифинг предоставляет медицинским работникам структурированное и действенное руководство по фармакотерапии диабета, основанное на обновленных стандартах Американской диабетической ассоциации (ADA) «Стандарты медицинской помощи при диабете - 2026». Стратегическое внедрение этих рекомендаций является не просто передовой практикой, а ключевым фактором в изменении траектории заболевания, поскольку они отражают фундаментальный сдвиг от гликемоцентрического к персонализированному, коморбидно-ориентированному подходу к лечению диабета.
В настоящем документе систематизированы ключевые рекомендации для лечения взрослых пациентов с диабетом 1 и 2 типа с акцентом на персонализированный подход и терапию, основанную на доказательствах.
Далее мы последовательно рассмотрим фармакотерапевтические стратегии, начиная со специфических подходов к лечению сахарного диабета 1 типа, где инсулинотерапия остается краеугольным камнем лечения.
2.0 Фармакотерапия сахарного диабета 1 типа (СД1): Стратегии инсулинотерапии и дополнительные методы лечения
Инсулинотерапия является основой лечения СД1, что обусловлено отсутствием или почти полным отсутствием функции β-клеток поджелудочной железы. Стратегическая важность правильного подбора и титрации доз инсулина заключается в предотвращении как острых (кетоацидоз, тяжелая гипогликемия), так и хронических микро- и макрососудистых осложнений. Современные стандарты ADA определяют следующие ключевые принципы ведения пациентов с СД1:
• Интенсивная инсулинотерапия: Современный стандарт лечения требует интенсивной терапии в режиме множественных ежедневных инъекций (MDI) или с помощью непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII, инсулиновая помпа) для максимально точной имитации физиологической секреции инсулина.
• Предпочтение аналогов инсулина: Аналоги инсулина (инъекционные или ингаляционные) предпочтительнее человеческих инсулинов. Клинические исследования показывают, что их применение ассоциировано со значительно меньшим риском гипогликемии.
• Обучение и самоконтроль: Пациенты должны быть обучены сопоставлять дозы прандиального инсулина с потреблением углеводов, жиров и белков, а также корректировать дозы в зависимости от текущего уровня глюкозы, планируемой физической активности и во время болезни. Это улучшает гликемические показатели и качество жизни.
• Регулярный пересмотр терапии: План лечения и навыки самоконтроля пациента необходимо переоценивать через регулярные промежутки времени (например, каждые 3–6 месяцев) для достижения индивидуализированных гликемических целей и адаптации к изменяющимся потребностям.
2.1 Основы инсулинотерапии: Режимы и выбор препаратов
Двумя основными режимами интенсивной инсулинотерапии являются множественные ежедневные инъекции (MDI) и непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII). Систематический обзор и метаанализ показывают, что помповая терапия имеет скромные, но клинически значимые преимущества перед MDI в снижении уровня A1C (в среднем на 0,30%) и частоты тяжелой гипогликемии.
Любая схема инсулинотерапии включает три фундаментальных компонента:
1. Базальный инсулин: Обеспечивает постоянный фоновый уровень инсулина для контроля гликемии между приемами пищи и в ночное время.
2. Прандиальный (болюсный) инсулин: Вводится перед едой для контроля постпрандиальной гипергликемии.
3. Коррекционный инсулин: Дополнительная доза прандиального инсулина для коррекции повышенного уровня глюкозы.
Сравнение классов инсулина
Класс инсулина / Ключевые характеристики (начало, пик, продолжительность действия) / Клинические преимущества
Человеческий инсулин (короткий, НПХ) / Более медленное начало, выраженный пик, переменная продолжительность. / Низкая стоимость.
Аналоги быстрого действия (RAA) / Более быстрое начало, ранний пик и короткая продолжительность по сравнению с человеческим инсулином. / Снижение риска гипогликемии, лучший контроль постпрандиальной гликемии.
Аналоги ультрабыстрого действия (URAA) / Еще более быстрое начало действия и усиленный эффект в начальной фазе по сравнению с RAA. / Улучшенный контроль ранних постпрандиальных пиков глюкозы, большая гибкость во времени введения.
Аналоги длительного действия (LAA) / Медленное начало, плоский профиль без выраженного пика, продолжительность до 24 часов и более. / Значительное снижение риска ночной и общей гипогликемии по сравнению с НПХ.
Ингаляционный инсулин / Быстрый пик и укороченная продолжительность действия по сравнению с RAA. / Улучшение контроля постпрандиальной гликемии, снижение риска гипогликемии.
Историческое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) убедительно доказало, что интенсивная терапия, направленная на достижение более низких уровней A1C, значительно (примерно на 50%) снижает риск долгосрочных микрососудистых осложнений. Последующее многолетнее наблюдение за участниками этого исследования показало, что ранний интенсивный контроль гликемии также приводит к снижению риска макрососудистых событий. Этот эффект сохраняется на протяжении десятилетий, несмотря на более высокий риск тяжелой гипогликемии по сравнению с традиционным лечением.
2.2 Современные технологии в управлении СД1
Технологические инновации кардинально изменили подходы к управлению СД1.
• Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM): Использование CGM является стандартом медицинской помощи для большинства пациентов с СД1. Интеграция CGM в план лечения улучшает гликемические показатели, снижает частоту гипогликемических эпизодов и повышает качество жизни пациентов.
• Автоматизированные системы доставки инсулина (AID): Эти системы, также известные как «гибридная замкнутая система» (hybrid closed-loop), интегрируют инсулиновую помпу, CGM и управляющий алгоритм. Системы AID считаются предпочтительным методом лечения, поскольку они последовательно увеличивают время нахождения в целевом диапазоне (Time in Range), снижают уровень A1C и уменьшают частоту гипогликемии по сравнению с другими методами, включая помпы с функцией приостановки подачи инсулина при низкой глюкозе.
2.3 Расчет дозы и обучение пациентов
Индивидуализация дозы инсулина является ключевым фактором успеха.
• Типичные суточные потребности: У взрослых общая суточная доза инсулина обычно составляет 0,4–1,0 ед/кг/день. Стартовая доза для метаболически стабильных пациентов — около 0,5 ед/кг/день, из которых 30-50% приходится на базальный инсулин, а остальное — на прандиальный. У пациентов с впервые выявленным СД1, особенно в фазе частичной ремиссии («медовый месяц») или при отсутствии кетоацидоза в дебюте, начальные потребности могут быть ниже и составлять 0,2–0,6 ед/кг/день.
• Корректировка дозы: Потребности в инсулине могут значительно меняться в зависимости от таких факторов, как пубертатный период, беременность, сопутствующие заболевания или фаза менструального цикла, что требует регулярной корректировки доз.
• Важность обучения: Критически важно обучать пациентов навыкам самостоятельного управления диабетом. Это включает сопоставление доз инсулина с количеством потребляемых углеводов, жиров и белков, а также адаптацию доз к текущей гликемии и планируемой физической активности.
2.4 Неинсулиновые и хирургические методы лечения
• Неинсулиновые препараты: В качестве дополнения к инсулину при СД1 изучались Прамлинтид, Метформин, агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) и ингибиторы SGLT2 (иSGLT2). Однако их эффективность оказалась ограниченной (небольшое снижение A1C и веса), а применение некоторых классов (арГПП-1 и иSGLT2) связано с повышенным риском развития диабетического кетоацидоза (ДКА). Важно отметить, что сотаглифлозин (ингибитор SGLT1/2) противопоказан при СД1 из-за высокого риска ДКА.
• Хирургические методы: Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток может нормализовать уровень глюкозы, но требует пожизненной иммуносупрессивной терапии. Показания для этих вмешательств строго ограничены и включают:
◦ Пациенты, перенесшие трансплантацию почки (одновременно или после).
◦ Пациенты с рецидивирующим кетоацидозом или тяжелой гипогликемией, несмотря на оптимизированное медикаментозное лечение и использование технологий.
В заключение, несмотря на значительные технологические достижения, основой лечения СД1 остается тщательное управление инсулинотерапией. Терапия СД2, в свою очередь, является более сложной и многофакторной задачей, требующей иного стратегического подхода.
3.0 Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа (СД2): Персонализированный и коморбидно-ориентированный подход
Парадигма лечения СД2 претерпела фундаментальный сдвиг: от чисто гликемоцентрического подхода к холистической, персонализированной стратегии. Современное лечение направлено не только на контроль уровня глюкозы, но и на управление весом и, что является ключевой стратегической задачей, на снижение кардиоваскулярных и почечных рисков. Этот подход требует комплексной оценки каждого пациента и выбора терапии, нацеленной на множественные патофизиологические звенья.
3.1 Фундаментальные принципы выбора терапии
Основным принципом лечения СД2 является принятие совместных решений с пациентом. Выбор препаратов должен основываться на тщательном анализе следующих факторов:
• Наличие сопутствующих заболеваний: Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ-АГ), сердечная недостаточность (СН), хроническая болезнь почек (ХБП) и заболевания печени.
• Влияние на вес: Потеря веса, нейтральный эффект или его набор.
• Риск гипогликемии: Высокий или низкий.
• Стоимость и доступность: Финансовые возможности пациента и доступность препаратов.
• Переносимость и побочные эффекты: Индивидуальная реакция на препараты.
• Предпочтения пациента: Удобство приема, сложность схемы лечения.
3.2 Стратегии лечения на основе профиля пациента
Пациенты с установленными или высоким риском ССЗ атеросклеротического генеза (ССЗ-АГ), сердечной недостаточностью (СН) или хронической болезнью почек (ХБП):
Для этой группы пациентов существует четкая рекомендация: в план лечения должны быть включены агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) и/или ингибиторы SGLT2 (иSGLT2) с доказанной пользой для снижения кардиоваскулярных и почечных событий. Важно подчеркнуть, что эти препараты назначаются независимо от исходного или целевого уровня A1C.
Рекомендации по выбору препаратов при наличии коморбидностей
Коморбидность / Препараты первого выбора / Ключевое обоснование (доказанная польза)
ССЗ-АГ/Высокий риск ССЗ-АГ / арГПП-1 с доказанной пользой ИЛИ иSGLT2 с доказанной пользой. / Снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE).
Сердечная недостаточность (СН) / иSGLT2 с доказанной пользой. / Снижение риска госпитализаций по поводу СН.
Хроническая болезнь почек (ХБП) / иSGLT2 с доказанной пользой ИЛИ арГПП-1 с доказанной пользой. / Замедление прогрессирования ХБП и снижение кардиоваскулярных событий. Примечание: Сахароснижающая эффективность иSGLT2 снижается при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м².
Пациенты без ССЗ-АГ, СН или ХБП:
Для этой группы пациентов терапевтические цели сосредоточены на достижении и поддержании индивидуальных гликемических и весовых показателей. Метформин исторически являлся терапией первой линии благодаря своей эффективности, безопасности, низкой стоимости и нейтральному влиянию на вес. Выбор других препаратов должен основываться на их сахароснижающей эффективности и влиянии на массу тела.
Ранжирование классов препаратов по эффективности в снижении веса:
• Очень высокая: Семаглутид, Тирзепатид (двойной агонист ГИП/ГПП-1).
• Высокая: Дулаглутид, Лираглутид.
• Промежуточная: Ингибиторы SGLT2.
• Нейтральная/небольшая потеря: Метформин, ингибиторы ДПП-4.
• Набор веса: Пиоглитазон, препараты сульфонилмочевины, инсулин.
3.3 Интенсификация терапии и переход к инъекционным препаратам
Прогрессирующий характер СД2 часто требует интенсификации лечения. Следует рассмотреть раннее назначение комбинированной терапии, особенно если уровень A1C на ≥1.5% превышает целевой. Это помогает избежать терапевтической инерции и быстрее достичь целей.
При необходимости интенсификации инъекционной терапии стратегическое предпочтение отдается препаратам на основе ГПП-1 (арГПП-1 или двойной агонист ГИП/ГПП-1), а не инсулину. Это обусловлено их большей гликемической эффективностью, положительным влиянием на вес и меньшим риском гипогликемии.
Инсулин следует назначать при наличии выраженных симптомов гипергликемии, очень высоком уровне глюкозы (≥16,7 ммоль/л) или A1C >10%. Важно понимать, что инсулинотерапия может быть временной мерой: по мере разрешения глюкозотоксичности возможно упрощение схемы лечения и/или переход на неинсулиновые препараты.
Алгоритм интенсификации инъекционной терапии:
• Шаг 1: Инициация базального инсулина. Если цели не достигаются на пероральных препаратах и арГПП-1, начните с базального инсулина в дозе 10 ЕД/день или 0,1–0,2 ЕД/кг/день. Титруйте дозу каждые 3 дня для достижения целевого уровня глюкозы натощак, избегая гипогликемии.
• Шаг 2: Оценка и интенсификация прандиального контроля. Если цели не достигнуты, несмотря на адекватную титрацию базального инсулина (что может указывать на овербазализацию), перейдите к добавлению прандиального инсулина.
• Шаг 3: Добавление прандиального инсулина. Добавьте прандиальный инсулин, начиная с 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед самым большим приемом пищи. При этом может потребоваться снижение дозы базального инсулина на ту же величину (4 ЕД или 10%).
• Шаг 4: Переход к полной базис-болюсной схеме. При необходимости последовательно добавляйте инъекции прандиального инсулина перед другими приемами пищи, переходя к полномасштабной базис-болюсной схеме (базальный инсулин + прандиальный инсулин перед каждым приемом пищи).
При добавлении инсулина важно продолжать прием метформина, иSGLT2 и арГПП-1 (если нет противопоказаний) для сохранения их метаболических, кардио- и нефропротективных преимуществ.
4.0 Универсальные компоненты управления диабетом
Помимо выбора лекарственных препаратов, существует ряд универсальных стратегических компонентов, которые являются неотъемлемой частью успешного управления диабетом для всех пациентов. Эти компоненты имеют решающее значение для достижения долгосрочных целей лечения и улучшения качества жизни.
4.1 Технологии в диабетологии
• Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM): Использование CGM рекомендуется для всех пациентов (СД1 и СД2), получающих инсулинотерапию или препараты с высоким риском гипогликемии, поскольку это улучшает гликемические исходы.
• Автоматизированные системы доставки инсулина (AID): Системы AID следует предлагать всем взрослым с СД1 и СД2, находящимся на инсулинотерапии, для улучшения гликемических показателей и снижения бремени управления заболеванием.
4.2 Управление риском гипогликемии и овербазализации
• Назначение глюкагона: Всем пациентам, принимающим инсулин или имеющим высокий риск гипогликемии, должен быть назначен глюкагон. Предпочтение следует отдавать формам, не требующим разведения, для простоты использования в экстренной ситуации.
• Овербазализация инсулинотерапии: Это понятие означает использование избыточной дозы базального инсулина, которая маскирует потребность в прандиальном инсулине. Клинические признаки, требующие пересмотра терапии, включают:
◦ Значительный перепад уровня глюкозы от отхода ко сну до утра (например, ≥2,8 ммоль/л).
◦ Частые эпизоды гипогликемии (осознаваемой или неосознаваемой).
◦ Высокая вариабельность гликемии.
4.3 Социально-экономические факторы и доступность лечения
• Оценка финансовых барьеров: Клиницистам следует регулярно оценивать наличие у пациентов финансовых трудностей, которые могут препятствовать адекватному лечению.
• Стратегии при ограниченном доступе: Для пациентов с ограниченным доступом к дорогостоящим препаратам можно рассмотреть использование более дешевых альтернатив, таких как метформин, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы и человеческий инсулин. Однако при их назначении необходимо обязательно учитывать повышенные риски гипогликемии и набора веса.
Успешное лечение требует учета не только клинических, но и индивидуальных жизненных обстоятельств пациента, что является основой персонализированного подхода.
5.0 Ведение пациентов в особых клинических ситуациях
Стандартные подходы к лечению диабета требуют адаптации в ряде специфических клинических сценариев. Сопутствующая онкологическая терапия, трансплантация органов или беременность создают уникальные вызовы, требующие от врача особого внимания и глубоких знаний для обеспечения безопасности и эффективности лечения.
5.1 Пациенты репродуктивного возраста
• Консультирование: Необходимо проводить консультирование по вопросам контрацепции и планирования беременности.
• Взаимодействие препаратов: Следует информировать пациентов о том, что некоторые препараты, такие как арГПП-1 или двойные агонисты ГИП/ГПП-1, могут влиять на всасывание и эффективность пероральных контрацептивов.
5.2 Пациенты, получающие противоопухолевую терапию
• Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI): При развитии гипергликемии на фоне этой терапии показано немедленное начало инсулинотерапии из-за риска быстрого развития аутоиммунного диабета с абсолютной инсулиновой недостаточностью.
• Ингибиторы PI3K: Метформин является терапией первой линии для лечения гипергликемии. Использование инсулина следует резервировать для случаев тяжелой гипергликемии и гипергликемических кризов из-за его потенциального влияния на противоопухолевую эффективность ингибиторов PI3K.
• Глюкокортикоиды: Сахароснижающая терапия (часто инсулин) должна быть адаптирована к схеме, дозе и типу используемого глюкокортикоида, так как они вызывают предсказуемую гипергликемию, пик которой зависит от фармакокинетики препарата.
5.3 Пациенты после трансплантации органов (ПТДМ)
• Ранний послеоперационный период: Инсулин является предпочтительным препаратом для контроля гипергликемии. При легкой гипергликемии можно рассмотреть назначение ингибитора ДПП-4.
• Долгосрочная перспектива: Могут использоваться неинсулиновые препараты, например, арГПП-1, которые обладают дополнительными кардиометаболическими преимуществами.
5.4 Риск кетоацидоза на фоне терапии ингибиторами SGLT
• Меры по снижению риска: Для пациентов, получающих терапию ингибиторами SGLT, необходимо принять меры для снижения риска ДКА:
◦ Обучить пациентов распознавать симптомы ДКА (тошнота, рвота, боль в животе).
◦ Обеспечить средствами для измерения кетонов в крови или моче.
◦ Рекомендовать отказаться от кетогенной диеты.
6.0 Заключение: Интеграция стандартов в клиническую практику
Анализ рекомендаций позволяет сделать два главных вывода, отражающих эволюцию подходов к лечению.
1. Для сахарного диабета 1 типа: Наблюдается неуклонное движение в сторону использования передовых технологий. Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) и автоматизированные системы доставки инсулина (AID) становятся стандартом, позволяя минимизировать риски гипогликемии, улучшить гликемический контроль и повысить качество жизни пациентов.
2. Для сахарного диабета 2 типа: Произошел фундаментальный сдвиг к терапии, ориентированной на снижение кардио-ренальных рисков. Приоритетное использование классов препаратов с доказанной эффективностью (арГПП-1 и иSGLT2) ставит управление коморбидностями на один уровень с гликемическим контролем, особенно у пациентов с высоким риском.
Интеграция этих стандартов в клиническую практику — это императив для улучшения долгосрочных прогнозов. Клиницисты должны проактивно применять эти персонализированные и основанные на доказательствах подходы, чтобы перейти от простого управления гликемией к комплексной защите органов-мишеней и повышению качества жизни пациентов с диабетом.