1.0 Введение: Стратегическая важность управления весом при диабете
Ожирение — это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое напрямую связано с повышенным риском развития и прогрессирования сахарного диабета 2 типа (СД2). Согласно клиническим рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA), управление весом является не просто вспомогательной мерой, а ключевым компонентом стратегического подхода к профилактике и лечению диабета. Более того, ожирение и диабет могут формировать порочный круг: некоторые сахароснижающие препараты (например, инсулин, сульфонилмочевина) способствуют набору веса, а избыточный вес, в свою очередь, усугубляет гипергликемию. Эффективное снижение веса позволяет разорвать этот круг, воздействуя на фундаментальные патофизиологические механизмы.
Доказательная база подтверждает, что снижение веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением приносит значительную клиническую пользу. Ключевые преимущества включают:
• Замедление прогрессирования: Эффективное управление весом способно задержать переход от преддиабета к СД2.
• Улучшение гликемического контроля: Даже умеренное снижение веса улучшает показатели гликемии и снижает потребность в сахароснижающих препаратах, включая инсулин.
• Потенциальная ремиссия диабета: Значительное и, что особенно важно, устойчивое снижение веса может привести к стойкой ремиссии СД2.
• Улучшение сердечно-сосудистых исходов: Снижение веса положительно влияет на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и способствует снижению общей смертности.
Успех лечения во многом зависит от способности клинициста провести комплексную оценку состояния пациента и выстроить доверительные, партнерские отношения, которые станут основой для долгосрочного сотрудничества.
2.0 Основы ведения пациентов: Оценка и коммуникация
Стандартизированная оценка и ориентированный на пациента подход к общению являются основой для эффективного управления ожирением. Такой подход помогает снизить стигматизацию, с которой часто сталкиваются пациенты, и повысить их приверженность лечению. Формирование терапевтического альянса начинается с правильной коммуникации и постановки реалистичных, совместно согласованных целей.
Ключевые рекомендации по оценке и мониторингу пациентов включают:
• Язык общения: Крайне важно использовать непредвзятый, ориентированный на человека язык. Следует говорить «человек с ожирением» вместо «ожиревший человек», чтобы не определять личность через ее заболевание (рекомендация 8.1).
• Скрининг и измерения: Рекомендуется проводить ежегодный скрининг с использованием индекса массы тела (ИМТ). Для подтверждения избыточного накопления жировой ткани, особенно у пациентов с ИМТ 25–34,9 кг/м², могут использоваться дополнительные антропометрические измерения, такие как соотношение талии к бедрам (рекомендация 8.2a). В период активного лечения мониторинг должен проводиться чаще — не реже одного раза в 3 месяца (рекомендация 8.2b).
• Конфиденциальность: Необходимо обеспечивать приватность во время проведения антропометрических измерений, так как эта информация является чувствительной для пациента (рекомендация 8.3).
• Постановка целей: Управление весом должно быть основной целью лечения наряду с гликемическим контролем. Снижение веса на 5–7% от исходного улучшает гликемию и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Устойчивое снижение веса более чем на 10% приносит еще большие преимущества, включая потенциальную ремиссию диабета и улучшение долгосрочных сердечно-сосудистых прогнозов (рекомендация 8.5).
После проведения всесторонней оценки и постановки целей разрабатывается индивидуальный план, основу которого составляют вмешательства по изменению образа жизни.
3.0 Вмешательства по изменению образа жизни: Комплексный подход
Вмешательства по изменению образа жизни, включающие диетотерапию, физическую активность и поведенческую терапию, являются фундаментальными компонентами любой программы по снижению веса и улучшению здоровья у пациентов с диабетом и ожирением (рекомендация 8.7).
3.1 Поведенческая терапия
Наиболее эффективные поведенческие программы, такие как продемонстрировавшие успех в исследованиях Look AHEAD и Diabetes Prevention Program (DPP), характеризуются высокой интенсивностью. Они включают частые консультации со специалистами (не менее 16 сессий за 6 месяцев) и нацелены на создание устойчивого дефицита энергии в 500–750 ккал/день для достижения значимого снижения веса (рекомендация 8.8a).
3.2 Питание
Ключевым принципом диетотерапии является создание дефицита энергии для снижения веса. План питания должен быть индивидуализирован, учитывать предпочтения пациента и его потребности в нутриентах, а также соответствовать общим рекомендациям по здоровому питанию (рекомендация 8.9).
• Низкоуглеводные диеты: Несмотря на сохраняющийся интерес к низкоуглеводным диетам, метаанализ 2022 года не выявил их преимуществ перед сбалансированными по углеводам диетами для снижения веса или улучшения гликемии в долгосрочной перспективе (до 2 лет) как у лиц с диабетом, так и без него.
• Очень низкокалорийные диеты (ОНКД): Диеты с суточной калорийностью 800–1000 ккал могут быть эффективны для быстрой потери веса, но должны назначаться только тщательно отобранным пациентам, проводиться под строгим медицинским наблюдением и быть краткосрочными (рекомендация 8.12).
• Пищевые добавки: В настоящее время пищевые добавки (травы, витамины, аминокислоты) не рекомендуются для снижения веса из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности и безопасности (рекомендация 8.13).
• Мониторинг нутриентов: В процессе снижения веса важно регулярно контролировать адекватность потребления питательных веществ, чтобы предотвратить дефицит белка и микронутриентов (рекомендация 8.14).
3.3 Физическая активность
Польза физической активности выходит далеко за рамки простого снижения веса. Регулярные упражнения улучшают качество жизни, повышают кардиореспираторную выносливость, способствуют лучшему гликемическому контролю и снижают общую смертность. Рекомендуемая цель — не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю.
3.4 Поддержание достигнутого веса
Достижение снижения веса — это лишь половина пути. Критически важным является его долгосрочное удержание. Эффективные программы по поддержанию веса (продолжительностью ≥1 года) включают следующие компоненты:
• Ежемесячные контакты со специалистами для оказания поддержки.
• Частый самоконтроль веса (еженедельно или чаще).
• Регулярная физическая активность высокой интенсивности (200–300 минут в неделю) (рекомендация 8.11).
Комплексные вмешательства по изменению образа жизни являются краеугольным камнем терапии, однако для определенных категорий пациентов может потребоваться более интенсивный подход, такой как метаболическая хирургия.
4.0 Метаболическая хирургия
Метаболическая (бариатрическая) хирургия является высокоэффективным методом лечения, позволяющим достичь значительного и устойчивого снижения веса, а также существенного улучшения гликемического контроля у подходящих кандидатов, особенно когда другие методы не принесли желаемого результата.
4.1 Показания и результаты
Рассмотрение метаболической хирургии рекомендуется для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ ≥30,0 кг/м² (или ≥27,5 кг/м² для лиц азиатского происхождения), которые являются подходящими кандидатами для хирургического вмешательства (рекомендация 8.22).
Двумя наиболее распространенными процедурами являются вертикальная резекция желудка (ВРЖ) и шунтирование желудка по Ру (ШЖР). Данные крупного исследования PCORnet показывают следующие результаты:
• Через 1 год: Пациенты после ШЖР теряли в среднем 29,1% от общей массы тела, а после ВРЖ — 22,8%.
• Через 5 лет: Потеря веса составляла 24,1% после ШЖР и 16,1% после ВРЖ. Среди пациентов, изначально достигших ремиссии диабета, через 5 лет после операции частота рецидивов СД2 составила 33,1% для ШЖР и 41,6% для ВРЖ. Другие рандомизированные исследования (например, STAMPEDE, ARMSS-T2D) демонстрируют более скромные показатели долгосрочной ремиссии, составляющие 18–29% через 5–7 лет.
Таким образом, хотя обе процедуры высокоэффективны, шунтирование желудка по Ру обеспечивает более выраженное и стойкое снижение веса, а также незначительно более низкую частоту рецидивов диабета в пятилетней перспективе.
4.2 Риски и долгосрочное ведение
Несмотря на высокую эффективность, метаболическая хирургия сопряжена с определенными рисками и требует пожизненного наблюдения.
• Периоперационные риски: Частота серьезных осложнений составляет 2–6%.
• Долгосрочные риски: Дефицит витаминов и минералов, анемия, остеопороз.
• Специфические осложнения: Демпинг-синдром и постхирургическая гипогликемия, которая может серьезно влиять на качество жизни.
• Психосоциальные риски: Повышенный риск развития или обострения депрессии, тревожных расстройств и злоупотребления психоактивными веществами.
Абсолютно необходимой является пожизненная медицинская и поведенческая поддержка, а также регулярный мониторинг нутритивного и метаболического статуса для своевременной коррекции возможных осложнений (рекомендации 8.25 и 8.27).
Подходы к лечению ожирения могут иметь свои особенности у пациентов с диабетом 1 типа.
5.0 Особые соображения: Сахарный диабет 1 типа
Распространенность избыточного веса и ожирения среди людей с сахарным диабетом 1 типа (СД1) сопоставима с общей популяцией. Однако лечение ожирения в этой группе требует особого подхода из-за уникальной физиологии заболевания, в первую очередь — абсолютной потребности в инсулине.
Ретроспективные анализы показывают, что метаболическая хирургия у пациентов с СД1 приводит к значительному снижению ИМТ, однако влияние на гликемический контроль неоднозначно. При рассмотрении хирургического лечения необходимо учитывать специфические риски. Послеоперационный диабетический кетоацидоз встречается с частотой 15–20%. Его развитие связано с подавлением аппетита и снижением потребления калорий на фоне уменьшения потребности в инсулине. Также повышается риск гипогликемии.
В связи с этим крайне важно проводить детальное консультирование пациентов с СД1, объясняя необходимость предвидеть повышенный риск гипогликемии и снижение потребности в инсулине, важность поддержания критического уровня потребления углеводов и контроля на предмет избыточного образования кетоновых тел. Решение о применении инвазивных методов у пациентов с СД1 должно приниматься взвешенно, после тщательной оценки рисков и преимуществ междисциплинарной командой специалистов.
6.0 Заключение: Индивидуализированный и совместный подход
Представленные нефармакологические стратегии — от изменения образа жизни до метаболической хирургии — предлагают широкий спектр возможностей для управления весом у пациентов с диабетом.
Ключевым принципом является индивидуализация подхода к лечению (рекомендация 8.6). Выбор начального и последующих методов должен основываться на подходе совместного принятия решений. Необходимо учитывать анамнез пациента, его клинические характеристики, жизненные обстоятельства и личные предпочтения. Только такой персонализированный и совместный подход позволяет разработать наиболее эффективный и устойчивый план лечения ожирения, который приведет к улучшению как гликемического контроля, так и общего состояния здоровья пациента.