Введение
Настоящий стратегический брифинг представляет собой руководство для медицинских работников по интеграции современных технологий в клиническую практику лечения диабета. Технологии, включающие аппаратное и программное обеспечение для самоконтроля — от систем мониторинга глюкозы до автоматизированной подачи инсулина, — развиваются с беспрецедентной скоростью. Хотя эти инновации способны значительно улучшить как качество жизни, так и клинические исходы для людей с диабетом, их сложность и быстрая эволюция создают ощутимые барьеры для внедрения. Врачи, пациенты и их опекуны сталкиваются с необходимостью постоянного обучения и адаптации. Данный документ, основанный на проекте стандартов Американской диабетической ассоциации (ADA) на 2026 год, предоставляет стратегические рекомендации, призванные помочь клиницистам уверенно и эффективно интегрировать эти жизненно важные инструменты в повседневную практику.
1. Фундаментальные принципы интеграции технологий
Прежде чем переходить к выбору конкретного устройства, стратегически важно определить общие принципы, которые будут лежать в основе технологического подхода к лечению. Эти принципы формируют гибкую и надежную основу для построения индивидуализированной, эффективной и устойчивой терапевтической стратегии, ориентированной на пациента.
1.1. Индивидуализация и совместное принятие решений
Активно предлагайте технологические решения всем пациентам с диабетом, однако выбор конкретного устройства не может быть универсальным. Ключевой принцип заключается в индивидуализации, основанной на совместном принятии решений между врачом и пациентом. Выбор должен учитывать специфические потребности пациента, его жизненные обстоятельства, личные предпочтения и уровень технических навыков.
Уделяйте особое внимание ситуациям, когда управление диабетом частично или полностью осуществляется опекуном, например, у маленьких детей или у людей с когнитивными нарушениями, физическими ограничениями или психосоциальными проблемами. В таких случаях навыки и предпочтения опекуна становятся решающей частью процесса выбора технологии.
1.2. Обучение и поддержка как залог успеха
Эффективность любой технологии напрямую зависит от качества обучения и уровня последующей поддержки. Этот принцип распространяется как на пациентов, так и на медицинских специалистов.
• Для пациентов: Назначение систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) и автоматизированных систем доставки инсулина (АСДИ) должно сопровождаться начальным и постоянным обучением. Процесс обучения не должен ограничиваться освоением функционала устройства, а должен включать практические навыки использования полученных данных для мониторинга и своевременной коррекции терапии. Исследования показывают, что лучший клинический результат достигается у пациентов с более высоким уровнем образования именно в отношении использования конкретного устройства.
• Для медицинских работников: Специалисты, работающие с пациентами с диабетом, должны быть осведомлены о существующих технологиях и при необходимости обращаться за дополнительной поддержкой. Для членов медицинской команды разработаны уровни компетенций — базовые, основные, промежуточные и продвинутые, — которые позволяют структурировать профессиональное развитие в этой быстро меняющейся области.
1.3. Обеспечение непрерывного доступа и поддержки в социальных условиях
Технологии эффективны лишь тогда, когда они доступны и интегрированы в повседневную жизнь пациента без барьеров.
• Доступ: Обеспечьте пациентам, использующим НМГ, непрерывную подкожную инфузию инсулина (НПИИ) или АСДИ, непрерывный и бесперебойный доступ к устройствам и расходным материалам через страховые компании. Этот доступ не должен ограничиваться возрастом пациента или его уровнем гликированного гемоглобина (A1C). Прерывание доступа к технологиям напрямую ассоциировано с ухудшением клинических показателей.
• Поддержка в школе и на работе: Интеграция технологий требует создания поддерживающей среды в ключевых социальных институтах.
◦ Дети и подростки: Должны получать полную поддержку в использовании технологий (НМГ, НПИИ, "умные" инсулиновые ручки, АСДИ) в школе. Убедитесь, что правила использования и план действий на случай сбоя устройства четко прописаны в их индивидуальном плане управления диабетом (DMMP).
◦ Взрослые: Должны иметь разумные условия на учебе и работе, включая предоставление достаточного времени для управления устройствами и адекватного реагирования на сигналы тревоги о гипо- и гипергликемии.
1.4. Раннее начало использования и стандартизированная отчетность
Своевременное внедрение технологий и унификация данных являются стратегическими факторами, повышающими эффективность лечения.
• Раннее начало: Рекомендуется раннее начало использования НМГ, НПИИ и АСДИ, в том числе сразу после постановки диагноза, в зависимости от потребностей и предпочтений пациента. Категорически запрещается требовать для начала терапии НПИИ или АСДИ такие критерии, как уровень С-пептида, наличие аутоантител к островковым клеткам или определенная продолжительность лечения инсулином.
• Стандартизированная отчетность: Для анализа данных и принятия обоснованных клинических решений используйте стандартизированные отчеты для всех устройств, такие как одностраничный отчет НМГ (Ambulatory Glucose Profile, AGP). Это позволяет унифицировать оценку данных, упростить их интерпретацию и повысить эффективность консультаций.
Усвоив эти основополагающие принципы, следующим стратегическим шагом является выбор оптимального метода мониторинга глюкозы, который станет информационной основой для всех терапевтических решений.
2. Стратегии мониторинга глюкозы
Мониторинг уровня глюкозы является основой для принятия всех терапевтических решений при диабете. Этот раздел анализирует стратегическую роль как передового непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), так и традиционного самоконтроля уровня глюкозы в крови (ГК) с помощью глюкометров, помогая клиницистам делать обоснованный выбор для каждого пациента.
2.1. Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) как основной инструмент
Системы НМГ (CGM) зарекомендовали себя как предпочтительный метод мониторинга для широкого круга пациентов благодаря их способности предоставлять подробную картину гликемических колебаний в режиме реального времени.
• Ключевые рекомендации:
◦ Рекомендован: При постановке диагноза и в любое время после для детей, подростков и взрослых на любой инсулинотерапии.
◦ Показан: Для пациентов, использующих неинсулиновые препараты, которые могут вызывать гипогликемию, а также при любой другой схеме лечения диабета, где НМГ может помочь в управлении заболеванием.
◦ Максимальная польза: Устройства НМГ следует использовать как можно ближе к ежедневному режиму (в идеале — постоянно), чтобы достичь максимальной пользы. Необходимо обеспечить непрерывный доступ пациентов к расходным материалам.
• Клинические преимущества: Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования и данные из реальной клинической практики убедительно демонстрируют, что использование НМГ у пациентов с диабетом 1 и 2 типа приводит к снижению уровня A1C, уменьшению частоты и тяжести гипогликемии, увеличению времени в целевом диапазоне (Time in Range, TIR), а также к снижению частоты острых осложнений, таких как диабетический кетоацидоз и тяжелая гипогликемия.
• Типы устройств НМГ: Устройства классифицируются в зависимости от их функционала и доступности.
Тип устройства / Примеры брендов / Наличие по рецепту / Сигналы тревоги
НМГ реального времени (rtCGM) / Libre 2 Plus, Libre 3 Plus, Dexcom G6, Dexcom G7, Eversense 365, Guardian 4, Simplera / Да / Да
НМГ безрецептурный (OTC-CGM) / Dexcom Stelo, Abbott Lingo / Нет / Нет
Профессиональный НМГ / Abbott FreeStyle Libre Pro, Dexcom G6 Pro / Устанавливается в клинике / Нет
• Практические аспекты и риски: Клиницистам следует помнить о потенциальных проблемах. Наиболее частой являются кожные реакции (контактный дерматит). Для идентификации специфических аллергенов, таких как изоборнилакрилат, может быть полезно проведение патч-тестов. В случаях тяжелой аллергии на клей рассмотрите в качестве альтернативы имплантируемые сенсоры (например, Eversense). Ресурсы, такие как программа PANTHER, могут помочь в решении этих проблем. Также важно информировать пациентов о веществах, влияющих на точность показаний сенсоров:
◦ Ацетаминофен (Парацетамол) в высоких дозах
◦ Аскорбиновая кислота (Витамин С) в высоких дозах
◦ Гидроксимочевина
◦ Маннитол и сорбитол (при внутривенном введении)
2.2. Роль традиционного гликемического контроля (ГК)
Несмотря на широкое распространение НМГ, традиционный самоконтроль глюкозы в крови (BGM) с помощью глюкометров сохраняет свою важную клиническую нишу.
• Необходимость ГК: Пациенты, использующие НМГ, должны всегда иметь доступ к глюкометру и тест-полоскам. Это необходимо для подтверждения показаний сенсора при подозрении на их неточность, во время прогрева нового сенсора НМГ, при сбоях в работе системы или в ситуациях, когда уровень глюкозы меняется очень быстро.
• Показания к использованию: ГК остается полезным инструментом в следующих случаях:
◦ Для пациентов на интенсивной инсулинотерапии (многократные инъекции или помпа), которые не используют НМГ, рекомендуется проводить измерения перед едой, перед сном, до и после физической нагрузки, а также при подозрении на гипо- или гипергликемию.
◦ Для пациентов, не получающих инсулин, рутинный ГК может быть полезен при изменении плана питания, физической активности или медикаментозной терапии для оценки реакции организма.
• Точность и риски: Используйте только устройства, одобренные регуляторными органами (например, FDA) и соответствующие стандартам точности ISO. Предостерегайте пациентов от покупки бывших в употреблении или нелицензионных тест-полосок. На точность глюкометров могут влиять различные факторы, включая лекарственные препараты и физиологические состояния, такие как мальтоза, ксилоза и аномальные уровни гематокрита. Обратите внимание, что этот список не является исчерпывающим; всегда сверяйтесь с инструкцией к конкретному устройству.
Определив надежную стратегию мониторинга, следующим критически важным шагом является выбор оптимальной системы доставки инсулина для эффективного реагирования на получаемые данные.
3. Системы доставки инсулина: От ручных инъекций до автоматизации
Эволюция методов доставки инсулина прошла долгий путь от шприцев до интеллектуальных систем, которые автоматически адаптируют терапию. Этот раздел предоставляет стратегическое руководство по выбору оптимальной системы — от традиционных шприц-ручек до передовых автоматизированных систем доставки инсулина (АСДИ), — основываясь на клинических данных и индивидуальных потребностях пациента.
3.1. Инсулиновые шприцы и шприц-ручки
Инъекционные методы остаются наиболее распространенным способом введения инсулина.
• Сравнение: Для большинства пациентов в режиме многократных ежедневных инъекций (MDI) инсулиновые ручки предпочтительнее шприцев из-за большей простоты, удобства и точности дозирования. Шприцы остаются приемлемым вариантом, однако ручки особенно рекомендуются для людей с нарушениями зрения или мелкой моторики.
• "Умные" (Connected) шприц-ручки: Эти устройства способны автоматически записывать и передавать данные о времени и дозе инсулина, синхронизироваться с данными НМГ и помогать в расчетах. Исследования показывают, что их использование связано с улучшением гликемических показателей. Данные из реальной практики подтверждают критическую важность приверженности: пропуск всего двух доз базального или четырех доз болюсного инсулина за 14-дневный период ассоциируется с клинически значимым снижением TIR на ≥5%.
• Калькуляторы болюса: Для помощи в расчете доз инсулина могут быть полезны одобренные FDA системы поддержки принятия решений, которые часто интегрированы в "умные" ручки или доступны в виде отдельных приложений.
3.2. Автоматизированные системы доставки инсулина (АСДИ) как предпочтительный стандарт
Автоматизированные системы доставки инсулина (AID) представляют собой вершину современных технологий доставки инсулина и являются стандартом лечения для многих групп пациентов.
• Статус предпочтительного метода: Системы АСДИ являются предпочтительным методом доставки инсулина по сравнению с режимом MDI и традиционными инсулиновыми помпами (НПИИ) для следующих групп пациентов:
◦ Люди с диабетом 1 типа.
◦ Взрослые, дети и подростки с диабетом 2 типа (находящиеся на MDI или базальном инсулине и не достигающие целевых показателей).
◦ Пациенты с другими формами инсулинодефицитного диабета.
• Компоненты и принцип работы: Система АСДИ состоит из трех интегрированных компонентов: инсулиновая помпа, система НМГ и управляющий алгоритм. Алгоритм в режиме реального времени анализирует данные НМГ и прогнозируемые значения глюкозы, после чего автоматически регулирует подачу инсулина для поддержания уровня глюкозы в целевом диапазоне.
• Клиническая эффективность: Как регистрационные, так и крупные исследования в реальной клинической практике убедительно демонстрируют превосходство АСДИ. Их использование приводит к улучшению уровня A1C, значительному увеличению времени в целевом диапазоне (особенно в ночное время), снижению частоты и тяжести гипогликемии, а также к значительным психосоциальным преимуществам. Стратегически важно отметить, что наибольшее улучшение показателей наблюдается у пациентов с изначально самым высоким уровнем A1C или самым низким TIR, что делает их приоритетными кандидатами для этой терапии.
• Практические проблемы и барьеры: Несмотря на высокую эффективность, существуют потенциальные проблемы: сбои в работе инфузионных наборов (смещение, окклюзия канюли), кожные реакции (липогипертрофия), а также барьеры, связанные с высокой стоимостью, сложностями страхового покрытия и нежеланием некоторых пациентов постоянно носить устройство на теле.
Помимо выбора между основными технологиями мониторинга и доставки, клиницисты должны учитывать особые клинические ситуации и следить за развивающимися областями.
4. Особые клинические соображения и развивающиеся области
Эффективная интеграция технологий в клиническую практику требует не только правильного выбора устройств, но и понимания их применения в специфических контекстах, а также осведомленности о новых направлениях. Этот раздел рассматривает применение технологий в особых условиях, таких как стационар, и анализирует развивающиеся области, включая открытые системы и цифровое здравоохранение.
4.1. Открытые (Open-Source) системы АСДИ
Системы АСДИ, созданные сообществом пациентов, становятся все более распространенными. Клиническая позиция в отношении этих систем заключается в поддержке пациента. Оказывайте поддержку и давайте рекомендации по управлению диабетом пациентам, которые приняли информированное решение использовать открытую систему АСДИ. Существуют два основных алгоритма (OpenAPS и Loop), причем OpenAPS поддерживает введение болюса на еду без предварительного объявления. Врачи могут помочь таким пациентам в настройке ключевых параметров терапии (например, базальные скорости, соотношение инсулина к углеводам), не неся при этом ответственности за само программное обеспечение.
4.2. Цифровые технологии в здравоохранении и коучинг
Мобильные приложения и онлайн-программы играют все большую роль в управлении диабетом. Рассмотрите возможность сочетания технологий (НМГ, помпа, приложения) с онлайн- или виртуальным лицензированным коучингом для улучшения гликемических показателей. Однако важно предупреждать пациентов о существовании приложений, не прошедших проверку FDA, и подчеркивать важность соблюдения конфиденциальности и безопасности персональных медицинских данных.
4.3. Применение технологий в стационаре
Использование личных диабетических устройств во время госпитализации требует четких институциональных протоколов для обеспечения безопасности пациента.
• Персональный НМГ (CGM): Использование личного устройства НМГ пациента должно быть продолжено в стационаре, если это клинически целесообразно. Однако все решения о дозировании инсулина и лечении гипогликемии должны приниматься только после подтверждения показаний сенсора с помощью экспресс-анализатора глюкозы, в соответствии с внутренним протоколом учреждения.
• Инсулиновая помпа или АСДИ (AID): Использование личной помпы или системы АСДИ может быть продолжено во время госпитализации при условии, что пациент или его опекун способен самостоятельно управлять устройством, а в учреждении имеются необходимые расходные материалы, обученный персонал и утвержденные протоколы для безопасного применения этих технологий.
Заключение: Перспективы и ключевые императивы для клиницистов
Темпы развития технологий в диабетологии чрезвычайно высоки, и то, что сегодня является инновацией, завтра может стать стандартом лечения. Этот брифинг предоставляет основу для навигации в текущем ландшафте, однако для успешной и долгосрочной интеграции технологий в клиническую практику врачам следует руководствоваться тремя ключевыми императивами. Эти императивы являются не просто рекомендациями, а фундаментальными требованиями для успешной интеграции технологий в клиническую практику.
1. Приоритет индивидуализации: Технология — это инструмент, а не самоцель. Выбор любого устройства или программы должен всегда основываться на уникальных потребностях, возможностях и предпочтениях конкретного человека, а не на абстрактных преимуществах самой технологии.
2. Необходимость непрерывного образования: Успешное применение технологий невозможно без постоянного обучения. Это касается как пациентов, которым требуется поддержка в освоении устройств и интерпретации данных, так и медицинской команды, которая должна постоянно обновлять свои знания и компетенции.
3. Реалистичные ожидания: Современные технологии значительно облегчают бремя ежедневного управления диабетом и улучшают клинические исходы, но они еще не являются "искусственной поджелудочной железой" в полном смысле этого слова. Они не устраняют полностью необходимость вовлеченности и самоконтроля со стороны пациента. Успех по-прежнему зависит от партнерства между информированным пациентом и поддерживающей его медицинской командой.