🧑⚕️ Коллеги и подписчики, сначала короткая притча ливанского писателя-поэта Халиля Джебрана.
Когда-то в одном королевстве ведьма отравила единственный колодец. Утром всю воду выпили подданные — и, по их мнению, чувствовали себя прекрасно. А вот король с визирем, не притронувшиеся к воде, показались толпе безумцами: «Государством правят сумасшедшие!»
Чтобы сохранить трон, они ночью напились из того же колодца, и наутро народ радостно провозгласил: «Наш король вновь в здравом уме!»
Мораль: если все делают что-то «по умолчанию», инакомыслие кажется безумием, даже когда опирается на факты.
🏺 Наш современный «колодец» — обязательное назначение пробиотиков при каждом курсе антибиотиков. «Все же прописывают, как не дать?» Посмотрим на доказательства, а не на социальное давление.
1️⃣ Что говорят систематические обзоры
• Cochrane 2017 (63 РКИ- рандомизированное контролируемое исследование, >11 000 пациентов): снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) с 18 % до 8 %. Звучит неплохо, но гетерогенность огромная, штаммы и дозы разные, качество исследований слабое.
• Более поздние мета-анализы согласны: польза видна лишь для отдельных штаммов (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, некоторые комбинации). Универсального «щита» нет.
2️⃣ Рекомендации профессиональных обществ
• AGA 2020: условно допускает пробиотики для профилактики Clostridioides difficile у взрослых, но не советует рутинно всем подряд.
• ESPGHAN 2020 (дети): разрешает L. rhamnosus GG или S. boulardii при высоком риске ААД; против широкой профилактики.
• IDSA/ACG 2021: не рекомендуют массовое применение у стационарных взрослых; возможна точечная польза в группах высокого риска.
3️⃣ Абсолютная польза и риски
• NNT (сколько человек надо пролечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход), чтобы предотвратить один случай ААД, колеблется от 8 до 25.
• Осложнения: фунгемия при S. boulardii у тяжёлых пациентов, бактериемия у иммунокомпрометированных, перенос генов устойчивости, цена курса.
• Пробиотики не предотвращают мифический «дисбактериоз», не уменьшают кандидозы, не защищают печень или иммунитет.
4️⃣ Когда пробиотик действительно стоит рассмотреть
• Пациент перенёс ААД или C. difficile в анамнезе.
• Длинный или многокомпонентный курс широких антибиотиков, особенно в стационаре.
• Чёткие данные по штамму, дозе и сроку (начать в первые 48 ч, продолжать 1–2 нед).
⁉️ Что НЕ является показанием
• «На всякий случай, вдруг живот вздует».
• «Чтобы микрофлора не пострадала».
• «Доктор, я всегда так пью и всем советую».
📝 Итог для практики
• Нет оснований автоматически добавлять пробиотик к каждому рецепту с антибиотиком.
• Возможная польза узка и штамм-специфична.
• Стоимость, побочные эффекты и отсутствие регистрации многих БАД-штаммов делают рутинное назначение сомнительным.
🏰 Так стоит ли «пить из колодца» только потому, что так делают все? В отличие от короля Джебрана, мы рискуем не только репутацией, но и здоровьем пациентов. Ориентируйтесь на доказательства, а не на моду: назначайте пробиотик там, где ясно показана польза, и объясняйте его ненужность там, где пользы нет. Берегите себя и своих больных!
Гастроэнтеролог Альмасри Али Мохамад
