Инфузионная терапия является одним из ключевых инструментов в анестезиологии и интенсивной терапии. От правильного выбора раствора и объёма жидкости зависит восстановление перфузии, доставка кислорода тканям и профилактика органной дисфункции. Вместе с тем избыток жидкости приводит к интерстициальным отёкам, нарушению микроциркуляции, ухудшению газообмена и росту осложнений. Задача врача — соблюсти баланс: дать достаточно для восстановления перфузии, но не допустить перегрузки.
Физиологическая основа
Жидкость повышает преднагрузку и может улучшить ударный объём только у пациентов, чувствительных к инфузии. Если сердце уже на плато кривой Франка-Старлинга, дополнительная инфузия не увеличит сердечный выброс, а лишь усилит отёки. В условиях шока и воспаления эндотелий и гликокаликс становятся уязвимыми, и избыточные объёмы легко выходят в интерстиций, повышая риск отёка лёгких, головного мозга и нарушения функции органов.
Данные исследований и современные подходы
1. Кристаллоиды являются растворами первой линии для начальной ресусцитации. В последние годы растёт предпочтение сбалансированным кристаллоидам, особенно при введении крупных объёмов, так как они лучше переносятся и реже вызывают гиперхлоремический ацидоз.
2. Стратегии liberal и restrictive не имеют универсального превосходства. Чрезмерные объёмы не улучшают прогноз и могут ухудшать его. Оптимален этапный подход: быстрая начальная инфузия при гипоперфузии, затем переход к более консервативной тактике после стабилизации.
3. Оценка fluid responsiveness должна предшествовать решению о болюсе. Используются тест-болюс 250–500 мл с быстрой переоценкой, ортостатическая проба с подъёмом ног (PLR), динамические параметры вариабельности ударного объёма и давления пульсовой волны, УЗИ сердца.
4. При отсутствии ответа на пробный болюс дальнейшая инфузия нецелесообразна. В таких случаях следует рассмотреть раннее назначение вазопрессоров, особенно при септической вазодилатации.
Выбор инфузионных растворов
Сбалансированные кристаллоиды подходят для большинства ситуаций, особенно при больших объёмах. 0.9% NaCl остаётся доступным вариантом, но при больших инфузиях повышает риск гиперхлоремического ацидоза. Гидроксиэтилкрахмалы не рекомендуются в критических состояниях из-за риска почечного повреждения. Альбумин может применяться при гипоальбуминемии или если требуются большие объёмы жидкости, но рутинного преимущества он не имеет.
Мониторинг эффективности терапии
* Частота сердцебиения и артериальное давление, желательно инвазивное.
* Лактат и его динамика.
* Диурез (ориентир — не менее 0.5 мл/кг/ч).
* Ультразвуковая оценка наполнения сердца и функции миокарда.
* Вариабельность ударного объёма и давления пульсовой волны на ИВЛ.
* Тест PLR с оценкой изменения сердечного выброса — один из самых надёжных инструментов bedside.
Особенности при разных состояниях
* При септическом шоке — ранние кристаллоиды + ранние вазопрессоры при недостаточной ответной реакции.
* При кровопотере — основа терапии не только жидкости, но и компоненты крови, контролируемая гемостатическая стратегия.
* При сердечной недостаточности и почечной дисфункции — осторожные болюсы, фокус на оценке чувствительности к жидкости, при необходимости — инотропы и методы удаления жидкости.
Тонкие моменты и ошибки
* Опасно вводить фиксированный объём «по шаблону» без оценки реакции пациента.
* Недопустимо затягивать с назначением вазопрессоров в условиях вазоплегии.
* Нельзя полагаться только на статические показатели (ЦВД) без динамических тестов.
* После стабилизации важно вовремя перейти в фазу удаления лишней жидкости.
Золотая середина в инфузионной терапии — это персонализированный подход с обязательной оценкой отзывчивости на жидкость, динамическим мониторингом и своевременным переходом от быстрой ресусцитации к ограничению и выводению лишнего объёма. Главная цель — восстановление и поддержание адекватной перфузии без перегрузки, с минимальным риском осложнений.