Блокада ножки пучка Гиса: когда это особенность, а когда — сигнал, что сердце требует внимания
Когда человек приносит мне ЭКГ, очень часто внизу стоит знакомая запись:
«неполная блокада правой ножки пучка Гиса» или «блокада левой ножки».
И дальше частый вопрос:
«Мне теперь нужен кардиостимулятор?»
Я всегда прошу сначала выдохнуть.
Блокада ножки — это не остановка сердца и не приговор.
Но и игнорировать её нельзя: слишком многое зависит от того, на каком сердце она появилась.
Наше сердце работает благодаря проводящей системе — цепочке структур, по которым распространяется электрический импульс и которые обеспечивают согласованное сокращение предсердий и желудочков.
Что такое пучок Гиса простыми словами
Электрический импульс в сердце формируется в синусовом узле — основном водителе ритма.
Оттуда он распространяется по предсердиям и достигает атриовентрикулярного (АВ) узла, который обеспечивает контролируемую задержку и передачу сигнала в желудочки.
После АВ-узла импульс проходит в пучок Гиса.
На этом уровне проводящая система разделяется на две ветви:
правую ножку, ведущую импульс к правому желудочку;
левую ножку, обеспечивающую проведение к левому желудочку.
Ножки пучка Гиса позволяют возбуждению одновременно достигать обоих желудочков, обеспечивая их согласованное и синхронное сокращение.
Пучок Гиса и его ножки — это, по сути, два «главных кабеля» к правому и левому желудочку.
Когда в заключении пишут «блокада ножки пучка Гиса», речь не о том, что сердце «останавливается», а о том, что электрический импульс доходит до одного из желудочков не по прямой быстрой линии, а обходными путями.
На ЭКГ это видно как:
расширенный, деформированный комплекс QRS;
характерная форма зубцов в грудных отведениях.
Полная и неполная блокада: в чём разница на самом деле
На ЭКГ можно увидеть два варианта: неполная и полная блокада ножки.
Неполная блокада означает, что импульс по ножке проходит, но медленнее обычного.
Желудочек всё ещё возбуждается почти вовремя, и работа сердца в большинстве случаев остаётся нормальной.
У молодых и здоровых людей это часто просто особенность проводимости.
Полная блокада — другая ситуация: импульс по ножке не проводится, и желудочек получает сигнал обходными путями.
Из-за этого он сокращается позже, а на ЭКГ комплекс становится широким.
Важно понимать:
слово «полная» не означает автоматически «опасная», а «неполная» — не означает «безвредная».
Реальное значение блокады зависит от того, есть ли заболевания сердца, есть ли жалобы, сопутствующие заболевания или признаки перегрузки.
У одного человека и полная блокада может быть стабильной особенностью, с которой он живёт много лет.
У другого даже неполная блокада — сигнал, что сердце работает с перегрузкой и требует внимания.
Три вопроса, которые я задаю себе, видя «блокаду ножки»
Когда я вижу в описании ЭКГ «блокада ножки пучка Гиса», мысленно сразу отвечаю на три вопроса:
Какая ножка — правая или левая?
Это единственная находка или есть ещё признаки болезни сердца (ишемия, гипертрофия, сниженная фракция выброса, аритмии)?
Эта блокада впервые обнаружена или она была и раньше?
От ответов на эти вопросы зависит, будет ли это «особенность проводимости» или повод серьёзно пересмотреть тактику.
Неполная блокада правой ножки: часто — особенность
Неполная блокада правой ножки встречается очень часто.
У молодых, высоких, худых людей, без жалоб, с нормальным УЗИ сердца это, по сути:
вариант проводимости,
анатомическая особенность,
иногда — след небольшой перегрузки правого желудочка (например, после перенесённых бронхолёгочных проблем в детстве)
или просто особенность положения сердца в грудной клетке.
В таких случаях изолированная блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, не представляет опасности для сердца и сама по себе не влияет на продолжительность жизни.
Но это верно только если у человека нет:
одышки при нагрузке;
эпизодов потери сознания;
признаков лёгочной гипертензии, пороков клапанов, врождённых аномалий по УЗИ;
перенесённого инфаркта, выраженного атеросклероза.
У человека со здоровым сердцем блокада правой ножки Гиса — просто особенность проводящей системы.
У пациента с сердечной недостаточностью или тяжёлой лёгочной гипертензией это уже маркер более глубоких проблем и неблагоприятного прогноза.
У таких больных чистая правожелудочковая блокада может сочетаться с более высокой частотой госпитализаций и смертности, сопоставимой с блокадой левой ножки.
Блокада левой ножки пучка Гиса: чаще признак заболевания, чем случайность
Блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) гораздо чаще связана с заболеванием сердца.
Левая ножка напрямую связана с левым желудочком — главным насосом большого круга кровообращения.
Когда возникает блокада, левый желудочек:
возбуждается не синхронно;
сокращается менее эффективно;
получает и распределяет нагрузку по стенке неправильно.
Крупные исследования показывают:
у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса наличие ЛНПГ ассоциировано с более высоким риском смерти и госпитализаций;
корректно подобранная кардиоресинхронизирующая терапия (CRT) у таких пациентов улучшает сократимость, уменьшает симптомы и снижает смертность.
Более свежие работы обсуждают ещё один пласт:
у части людей первая находка ЛНПГ на ЭКГ предшествует:
развитию сердечной недостаточности;
дилатации левого желудочка;
аритмиям.
То есть иногда ЛНПГ — не только признак уже имеющейся болезни сердца, но и фактор, который со временем сам по себе ухудшает механику сердца.
Особые «красные флажки», при которых включается максимальная настороженность
1. Новая блокада левой ножки на фоне боли в груди
Классическая ситуация при инфаркте:
пациент с типичной болью за грудиной, одышкой, холодным потом, а на ЭКГ вместо привычных подъёмов ST — впервые появившаяся блокада левой ножки.
Такой рисунок относится к так называемым «эквивалентам инфаркта».
Это не стопроцентное доказательство инфаркта, но уровень подозрения очень высокий — нужен экстренный алгоритм: тропонины, динамика ЭКГ, оценка коронарного кровотока.
2. Бифасцикулярная/трифасцикулярная блокада + обмороки
Когда одновременно нарушена проводимость по двум из трёх путей (например, полная блокада правой ножки + блокада одной ветви левой), мы говорим о бифасцикулярной блокаде.
Если к этому добавляются:
необъяснимые обмороки;
предобморочные состояния, «выключения»,
то возникает риск перехода в полную АВ-блокаду с паузами.
Статистика показывает:
у пациентов с бифасцикулярной блокадой без симптомов прогрессия в полный блок — порядка 1–4% в год;
если на этом фоне есть обмороки — риск может доходить до ~17% в год.
Поэтому сочетание «бифасцикулярная блокада + синкопе» — это уже не про «наблюдать», а про обсуждение кардиостимулятора.
3. Блокада ножки + сниженная фракция выброса
У пациентов с сердечной недостаточностью и широким QRS по типу блокады (особенно левой) мы говорим об электромеханической диссинхронии — желудочки сокращаются асинхронно, эффективность насосной функции сердца падает ещё сильнее.
В таких случаях рассматривается ресинхронизирующая терапия — бивентрикулярная стимуляция или более современные формы стимуляции проводящей системы (стимуляция области левой ножки и др.).
За одной строкой в заключении ЭКГ — чек-лист врача
Убедиться, что это вообще правда.
Лента ЭКГ пересматривается глазами. Иногда «блокада» оказывается артефактом, неправильной постановкой электродов или просто широким QRS без типичных признаков.
Сравнить с предыдущими ЭКГ.
Если старая плёнка есть и блокада на ней тоже — одна история.
Если блокада появилась впервые — другая, особенно при наличии жалоб.
Оценить состояние пациента:
– возраст;
– наличие артериальной гипертонии;
– есть ли ишемическая болезнь, перенесённый инфаркт, пороки клапанов, кардиомиопатии;
– есть ли сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса.
УЗИ сердца (ЭхоКГ).
Это обязательный шаг, который иногда воспринимается пациентом как «перестраховка».
На самом деле именно по УЗИ мы отвечаем на ключевой вопрос:
эта блокада появилась на здоровом миокарде или на уже изменённом, утолщённом, растянутом сердце?
Холтер и, при необходимости, ЭФИ.
Если в анамнезе есть обмороки, эпизоды внезапной слабости — проводится суточный мониторинг ЭКГ, при необходимости — электрофизиологическое исследование.
Там мы оцениваем, не «проваливается» ли проводимость эпизодически в более высокие степени блокады, нет ли опасных пауз.
Решение: просто наблюдение, коррекция лечения или имплантация устройства.
Варианты:
здоровое сердце + изолированная неполная блокада правой ножки → обычно наблюдение;
структурное поражение сердца + блокада левой ножки → коррекция лечения, часто обсуждение CRT;
бифасцикулярная блокада + обмороки → высокая вероятность показаний к стимулятору;
новое появление ЛНПГ на фоне боли в груди → сценарий ОКС, нужен срочный протокол.
Что делать пациенту, если в заключении ЭКГ написано «блокада ножки пучка Гиса»
Алгоритм простой:
Не паниковать, но и не делать вид, что ничего не произошло.
Показать ЭКГ врачу (кардиолог/кардиохирург/компетентный терапевт), а не только интернету.
Сделать полноценную оценку состояния сердца:
– ЭхоКГ;
– базовые анализы (глюкоза, липиды, функции щитовидной железы по показаниям);
– по ситуации — Холтер.
В зависимости от результата вы получите один из трёх сценариев:
«Это ваша особенность проводящей системы, сердце в целом здорово. Наблюдаемся».
«Есть болезнь сердца, блокада — её часть. Лечим основную проблему и следим».
«На фоне блокады есть риск серьёзных нарушений ритма. Нужно наблюдение.
Запись «блокада ножки пучка Гиса» в описании ЭКГ — это не диагноз «сердце вот-вот остановится».
Это маркер того, как работает ваша проводящая система сердца.
Задача пациента — не пытаться по одной фразе в заключении ЭКГ угадать свой прогноз, а дать врачу возможность увидеть всю картину: ЭКГ, УЗИ, жалобы, анализы.
Тогда одна страшная строчка превращается либо в безопасную особенность, либо в своевременный сигнал, который помогает успеть сделать нужные шаги до серьёзных осложнений.