Болезнь де Кервена (стенозирующий тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти) — это хроническое асептическое воспаление сухожилий первого тыльного канала запястья. Заболевание названо в честь швейцарского хирурга Фрица де Кервена, впервые описавшего его в 1895 году. Патология значительно ухудшает качество жизни, ограничивая функциональные возможности кисти.
Патогенез
В основе заболевания лежит асептическое (неинфекционное) воспаление синовиальных оболочек сухожилий короткого разгибателя (musculus extensor pollicis brevis) и длинной отводящей мышцы (musculus abductor pollicis longus) большого пальца. Эти сухожилия проходят в общем костно-фиброзном канале на уровне шиловидного отростка лучевой кости.
Ключевые механизмы развития:
1. Хроническая микротравматизация — повторяющиеся движения с отклонением и отведением большого пальца, а также лучевой девиацией кисти приводят к постоянному трению сухожилий о стенки канала.
2. Сужение канала — в ответ на травматизацию развивается реактивное воспаление синовиального влагалища с его последующим утолщением и фиброзом. Это уменьшает пространство для скольжения сухожилий.
3. Нарушение биомеханики — воспаленные, утолщенные сухожилия с трудом перемещаются в узком канале. Возникает порочный круг: трение усиливает воспаление, воспаление увеличивает трение.
4. Ишемический компонент — отек и сдавление могут нарушать кровоснабжение сухожилий, способствуя дистрофическим изменениям.
Симптомы
Клиническая картина характеризуется постепенным началом и включает:
1. Боль — локализуется в области шиловидного отростка лучевой кости (основание большого пальца со стороны запястья). Боль усиливается при движениях большим пальцем, особенно при захвате, сжатии кулака, повороте кисти (как при отжимании белья).
2. Отек — видимая припухлость в проекции первого тыльного канала.
3. Симптом Финкельштейна — патогномоничный признак. Пациент прижимает большой палец к ладони, сжимая его остальными пальцами, а затем отклоняет кисть в локтевую сторону. При болезни де Кервена это движение вызывает резкую боль в типичном месте.
4. Крепитация — при движениях пальца иногда ощущается или выслушивается через фонендоскоп хруст в области канала.
5. Ограничение функции — снижение силы захвата, трудности при выполнении точных движений (письмо, застегивание пуговиц).
6. Иррадиация боли — возможна в большой палец или предплечье.
Факторы риска
· Профессиональная деятельность — профессии, связанные с повторяющимися движениями кисти и захватом: пианисты, портные, доярки, слесари, массажисты, программисты (при работе с компьютерной мышью).
· Спортивные нагрузки — виды спорта с хватом (теннис, гольф, бадминтон, скалолазание).
· Бытовые факторы — уход за младенцем (частый подъем ребенка с поддержкой под мышки, что вызывает переразгибание и нагрузку на большой палец). Болезнь иногда называют "тендовагинит молодых матерей".
· Гормональные изменения — часто развивается у женщин в период беременности, лактации, менопаузы, что связывают с влиянием гормонов на состояние соединительной ткани.
· Травмы — прямые повреждения области запястья.
· Анатомические особенности — наличие дополнительной перегородки в канале или дополнительного мышечного брюшка.
· Сопутствующие заболевания — ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз могут предрасполагать к развитию тендовагинита.
Лечебная физкультура (ЛФК): значение и практические аспекты
Важность ЛФК
ЛФК при болезни де Кервена является ключевым компонентом консервативного лечения наряду с покоем, иммобилизацией и противовоспалительной терапией. Ее цели:
1. Восстановление скольжения сухожилий — плавные движения предотвращают образование спаек между воспаленными синовиальными оболочками и стенками канала.
2. Улучшение микроциркуляции — активация кровотока способствует уменьшению отека и рассасыванию воспалительного экссудата.
3. Поддержание тонуса и силы мышц — предотвращение атрофии мышц тенара (возвышения большого пальца) из-за вынужденного бездействия.
4. Растяжение и увеличение эластичности структур — мягкое растяжение канала может незначительно увеличить его объем, уменьшая компрессию.
5. Стабилизация биомеханики — обучение правильным, щадящим двигательным стереотипам для профилактики рецидивов.
Важно! ЛФК назначается в подострой стадии, после снятия выраженного болевого синдрома и острого воспаления. В острой фазе показаны покой и иммобилизация.
Примеры упражнений
Комплекс выполняется медленно и плавно, без рывков и через боль. Критерий — появление лишь легкого ощущения натяжения. Каждое упражнение повторяют 5-10 раз, 2-3 подхода в день.
1. Упражнения на растяжение
· Растяжение с помощью другой руки. Здоровой рукой аккуратно отводите большой палец больной руки в сторону, а затем осторожно сгибайте его к ладони, чувствуя легкое натяжение в области запястья. Удерживайте положение 10-15 секунд.
· Растяжение первого тыльного канала. Согните большой палец в кулак. Здоровой рукой мягко наклоняйте сжатый кулак в локтевую сторону (к мизинцу). Это вариация теста Финкельштейна, но выполняемая безболезненно и статично.
2. Упражнения на скольжение сухожилий
· "Знак одобрения" (OK). Медленно соединяйте подушечку большого пальца с подушечками каждого из остальных пальцев по очереди, формируя букву "О". Задерживайте каждое положение на 2-3 секунды.
· "Ползание" большим пальцем. Положите ладонь на стол. Медленно отводите большой палец максимально в сторону, как бы пытаясь коснуться им поверхности стола, затем приводите обратно.
3. Упражнения на укрепление
· Изометрическое напряжение. Надавливайте подушечкой большого пальца на подушечку указательного пальца (или на твердую поверхность стола), создавая напряжение без движения в суставах. Удерживайте 5-7 секунд, затем полностью расслабьте кисть.
· Щипковый захват. Собирайте с плоской поверхности мелкие предметы (шарики, монеты, фасоль) кончиками большого и указательного, а затем большого и среднего пальцев.
4. Упражнения для всей кисти и запястья (для улучшения общего кровообращения)
· Медленные, плавные круговые движения в лучезапястном суставе.
· Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе с помощью здоровой руки.
Общие рекомендации по ЛФК
· Регулярность — ежедневные занятия важнее интенсивности.
· Постепенность — увеличение амплитуды и количества повторений по мере улучшения состояния.
· Сочетание с другими методами — эффективность ЛФК повышается при сочетании с тепловыми процедурами (теплые парафиновые аппликации перед занятием), легким самомассажем предплечья, а также с ношением ортеза, ограничивающего движения большого пальца, в периоды отдыха.
· Исключение провоцирующих движений — на время лечения и реабилитации необходимо максимально ограничить действия, вызывающие боль (скручивание, силовой захват).
Заключение
Болезнь де Кервена — это типичное заболевание перегрузки, патогенетической основой которого является хроническое асептическое воспаление в тесном фиброзном канале. Комплексный подход к лечению, включающий охранительный режим, иммобилизацию, медикаментозную терапию и грамотно дозированную лечебную физкультуру, в большинстве случаев приводит к стойкой ремиссии. ЛФК играет rehabilitционную и профилактическую роль, способствуя восстановлению функции и предотвращая рецидивы за счет нормализации скольжения сухожилий и укрепления мышечно-связочного аппарата. При неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев рассматривается вопрос о хирургическом лечении — рассечении первого тыльного канала.