Читая Монтеня, снова возвращаюсь к его фразе, актуальной для любого бизнеса: In vitium ducit culpae fuga - «Стремление избежать ошибки ведёт к промаху».
Мы, менеджеры, часто совершаем именно этот промах: пытаемся избежать ошибок, но в итоге лишь усиливаем их вероятность, потому что боремся не с причинами, а с носителями - людьми.
Два подхода: от дисциплины к системности
В менеджменте популярно разделение Александра Фридмана на ошибки и проступки.
И я считаю его важным:
- Ошибка - когда правильный способ действий нигде не был описан.
- Проступок - когда правила и ожидания были известны, но нарушены.
Это базовая управленческая гигиена. Но… чем глубже я в это смотрю, тем больше понимаю: этого недостаточно, если цель - надёжность, устойчивость и снижение повторяемости ошибок.
И вот здесь возникает Джеймс Ризон
Ризон - профессор когнитивной психологии, автор классической книги Human Error и человек, который, по сути, разъяснил всему миру: ошибка - это свойство системы, а не индивида.
Он предложил каркас, которым сегодня пользуются авиация, медицина и промышленность:
- Slips - промахи. Цель правильная, действие неверное.
- Mistakes - ошибки. Неверная цель или план.
И самая важная мысль Ризона:
Если система допускает ошибку, то она обязательно случится.
Поэтому спрашивать нужно не “кто виноват?”, а “где конструктивный дефект?”.
Отсюда и его модель «швейцарского сыра»: каждый защитный слой имеет «дыры» - уязвимости.
Катастрофа происходит, когда эти дыры выстраиваются в линию. Человек же - это не источник проблем, а последняя линия обороны.
Как это связано с моими недавними размышлениями
Недавно я писал об этом подробнее в своей статье «Человеческая ошибка как системный сбой».
В ней я пришёл к похожему выводу: ошибка - это совместный продукт мозга и среды, а не моральный проступок.
Мы переоцениваем степень «контроля» человека над своим поведением, а недооцениваем влияние контекста, интерфейсов, перегрузки, многозадачности, дефектов процесса. И если мы игнорируем эти факторы, то мы гарантируем повторяемость ошибок.
Ризон в этом смысле даёт очень мощный ракурс: каждая ошибка - это сигнал, что один из слоёв системы был построен неправильно, отсутствовал или давал сбой.
И тут становится понятен запрет Голдратта
Голдратт категорически запрещал ставить «человеческий фактор» в корень причин. И сейчас я всё лучше понимаю, почему. Потому что «человеческий фактор» - это уход от анализа. Это интеллектуальная лень, выдаваемая за управленческую твёрдость. Это отказ копать и видеть механизмы.
Что в итоге получает менеджер, если соединить три подхода
- Фридман - учит дисциплине и ответственности.
- Ризон - объясняет, почему ошибки структурны и предсказуемы.
- Голдратт - заставляет находить корни, а не лица.
И вместе они дают зрелую культуру управления, в которой:
Менеджер, наказывающий за ошибки, снижает их количество в отчётах.
Менеджер, понимающий ошибки системно, снижает их количество в реальности.
И, честно говоря, это лучший критерий взрослости организации.