При кесаревом сечении основная цель анестезиолога — безопасность матери и плода, обеспечение адекватного обезболивания и стабильной гемодинамики, создание условий для раннего контакта матери с ребёнком и быстрого восстановления после операции. В большинстве плановых и значительной части экстренных операций предпочтение отдаётся регионарной анестезии, поскольку она ассоциируется с меньшим риском осложнений по сравнению с общей анестезией.
Предоперационная оценка
Проводится клиническая оценка состояния матери: уровень гемодинамической стабильности, наличие анемии, акушерских факторов риска (предлежание плаценты, рубец на матке, предполагаемая массивная кровопотеря). Обеспечивается надёжный венозный доступ. Подготавливаются медикаменты и оборудование для профилактики и лечения гипотензии, кровотечения, а также для обеспечения дыхательных путей при непредвиденном переходе на общую анестезию.
Выбор метода анестезии
Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, комбинированная) является стандартом при кесаревом сечении. Спинальная анестезия обеспечивает быстрый эффект, а комбинированная техника позволяет продлить обезболивание при необходимости. Общая анестезия применяется при противопоказаниях к регионарной, экстренной доставке плода с невозможностью выполнения пункции или при неудачной попытке проведения блока.
Основные принципы нейроаксиальной анестезии
Для спинальной анестезии используют гипербарический бупивакаин или левобупивакаин в сочетании с малой дозой опиоидов. Интратекальный морфин (примерно 50–100 мкг) обеспечивает длительную послеоперационную аналгезию, однако требует наблюдения за дыханием. Возможно применение TAP-блока и ESP-блока как дополнение для снижения потребности в системных опиоидах.
Гемодинамика и профилактика гипотензии
После нейроаксиального блока риск гипотензии повышен, поэтому необходимы предварительная инфузионная подготовка (кристаллоиды или коллоиды по состоянию) и готовность к применению вазопрессоров. Поддержание артериального давления близко к исходному способствует лучшей маточно-плацентарной перфузии. Мониторинг должен быть постоянным, особенно в первые минуты после блокады.
Управление кровопотерей
Анестезиолог должен быть готов к массивной кровопотере, особенно при наличии факторов риска. Используется окситоцин для сокращения матки. Транексамовая кислота применяется при послеродовом кровотечении, максимально эффективно при введении в ранние сроки. Заранее обеспечивается доступ к компонентам крови, контролируется коагулограмма.
Особенности общей анестезии
Беременные относятся к группе повышенного риска трудной интубации и аспирации. При необходимости общей анестезии обязательна быстрая индукция с защитой дыхательных путей, подготовка видеоларингоскопа, наличие оборудования для альтернативных методов интубации и экстренного доступа. Команда должна иметь заранее продуманный план действий при неудачной интубации.
Послеоперационная аналгезия и ERAC
Мультимодальная анальгетическая стратегия основана на комбинации НПВС, парацетамола, локорегионарных методик и минимального использования опиоидов. Принципы ERAC предполагают раннюю мобилизацию, минимизацию седативной нагрузки, адекватное обезболивание и раннее прикладывание ребёнка к груди.
Современный подход к анестезии при кесаревом сечении — это использование регионарных методов как основы, обеспечение гемодинамической стабильности, готовность к осложнениям и использование мультимодальной анальгезии с элементами ERAC. Качество анестезии напрямую влияет на безопасность матери и ребёнка, комфорт родов и скорость восстановления.