Психотическая заплатка — это изолированная, локальная бредовая конструкция (и это не только знакомые всем: идея преследования, особого предназначения, отношения), которая существует у человека на фоне в целом сохранного тестирования реальности и отсутствия развёрнутого психоза. Это островок психотического мышления в океане невротической или даже условно-нормальной организации личности. Человек может быть социально адаптирован, не иметь госпитализаций, но в одной узкой сфере его мышление становится ригидным, непроницаемым для логики и основанным на бредовом убеждении.
Кто-то скажет, так это же «ординарный психоз», да, но не все пользуются именно этой терминологией. В целом феномен узнаваемый, а нюансы диагностических определений уже зависят от подхода. Психиатры скажут — бредовая идея.
Как работать (кратко):
1. Не атаковать. Попытки разубедить или доказать абсурдность идеи приведут к усилению защиты и разрушению терапевтического альянса.
Заплатка выполняет важную функцию — защищает от невыносимой тревоги, стыда или внутреннего хаоса. Иными словами, защищает еще от большего кошмара, чем тот с которым пациент обратился. Такой вот боггарт.
2. Исследовать функцию. Главный вопрос: Для чего эта идея нужна? От какой более страшной мысли или чувства она защищает? Терапия направлена не на удаление заплатки, а на понимание функции, которую она выполняет (подсказка, все во имя жизни, даже смертельно опасное поведение). Это долго, с провалами и откатами, когда спираль нарратива то и дело стремится схлопнуться в замкнутое кольцо. Но дорогу осилит идущий.
3. Укреплять здоровую часть личности. Работать над улучшением контакта с реальностью в других сферах жизни. Это увеличивает психическую территорию и снижает значимость заплатки. «Что ты умеешь делать лучше всего, Гарри?» летать на метле? Ищем метлу.
4. Работать через метафору и перенос. Часто заплатка проявится в отношениях с терапевтом (например, как подозрение или особые ожидания). Анализ этих чувств «здесь и сейчас» — ключ к пониманию её природы.
5. Соблюдать баланс поддержки и исследования. Давать поддержку переживаниям человека («Я вижу, как вас это тревожит»), но мягко ставить под вопрос безальтернативность бредового сценария («А какие ещё могут быть объяснения их поведения?»). Есть ли другие гипотезы?
Важно. Эта психотическая заплатка не всегда очевидна, как например классические бредовые идеи. В этом разница. Иногда она хранится глубоко, как игла в яйце, сундук на дереве. И звучит эта игла, как абсурднейшее убеждение, которое влияет на жизнь пациента структурно. Но ни разу не было доселе ни озвучено, ни осознанно. Это просто данность внутренней реальности.
Цель — не снять заплатку как симптом, а сначала, и, увы, долго, работать над ее дифференциацией. Окружать в кольцо, когда симптом уже не так влияет на внешнюю жизнь, но по прежнему выполняет то, для чего был психикой создан.
И только потом, если бог даст, проработывать лежащий в её основе бессознательный конфликт или дефицит, тем самым позволив психике найти более адаптивные способы защиты.
UPD (после обсуждения): СПРАШИВАЛИ - ОТВЕЧАЕМ
Вопрос: Как отличить такую заплатку от сверхценной идеи?
Ответ: При сверхценной идеи сохраняется дифференциация. А заплатка — это уже не идея, ее не обсуждают как гипотезу — в нее верят как в аксиому. Он не думает об этом — он это знает. Критика отскакивает.
Вопрос: Значит, человек со здоровой психикой такого иметь не может?
Ответ: Правильнее сказать — с невротической организацией. У невротика защиты другие: он вытесняет, оправдывается, рационализирует. А чтобы исказить кусок реальности и поверить в это — нужен более серьезный структурный дефицит. Это признак пограничного уровня, где есть расщепление и огромная трудность переносить сильные чувства без искажения реальности.
Вопрос: Но это же звучит как обычный бред. Мы не оправдываем тут начало психоза?
Ответ: Справедливый вопрос. Ключ — в динамике и тотальности. При процессуальном расстройстве этот «островок» будет расти, обрастать логикой, захватывать новые территории жизни, личность будет меняться. А в нашем случае — это стабильная, годами неизменная конструкция. Она всплывает, как старая рана, при стрессе, а в остальное время человек живет обычной жизнью. Но да, грань тонкая, и терапевт должен постоянно держать этот вопрос в голове: а не расширяется ли заплатка?
Вопрос: Как тогда к этому подступаться в терапии? Просто спросить: «А что под заплаткой?»
Ответ: Так это не работает. Надо идти окольными путями. Что он защищает. Мы не рвем заплатку, мы изучаем ее края. Если есть контакт, то это совместная работа, где пациент такой же исследователь.
Вопрос: Что значит «окружать в кольцо дифференциации»? Звучит сложно.
Ответ: Мы кропотливо создаём позицию наблюдателя по отношению к конструкции. Организуем вопросы, задаем направление которые вносят хоть каплю сомнения или другого взгляда. Мы создаем вокруг монолитной «истины» пространство, где могут жить другие версии. Ослабить тотальность — уже победа.
Вопрос: А если он начнет думать, что вы тоже против него? Это же типично.
Ответ: Да, это возможный сценарий — человек может вписать вас в структуру бреда. Боюсь тут на словах не объяснишь. По факту же можно быть и частью бредовой заплатки пациента (например идеи, что терапевт подкуплен, как и определенный круг лиц) и при этом быть с ним наблюдателем и исследователем функции этой конструкции. Потому что интеллект сохранный.
Вопрос: Вы сравнивали заплатку с боггартом. Как это выглядит в кабинете?
Ответ: Не в том смысле, что мы смеемся. А в том, что мы вместе с ним смотрим на этот (трагический) абсурд со стороны. Мы можем осторожно исследовать: Цель — сдвинуть человека из позиции жертвы этого «фильма» в позицию немного постороннего зрителя или даже режиссера.
Вопрос: Работа длится долго. Как не выгореть и не потерять пациента?
Ответ: Не ставить недостижимых целей вроде «избавиться от мысли». Ставить реальные, самая минимальная цель, сохранять доверие, чтобы человек мог с вами об этом говорить. И возможно терапевт будет единственным, с кем можно это обсуждать.
Вопрос: И что в итоге? Заплатка исчезает?
Ответ: Скорее теряет власть («нет надо мной твоей власти, Завулон»). У меня не то чтобы череда таких пациентов, и степень выраженности разная, в каждом случае — своя.
Тут надо все же помнить, что ее функция защитная. Если убрать протез, то нога не вырастет. А вот если убрать костыль, то можно научится ходить без костыля. Костыль или протез, вот в чем вопрос.
Вопрос: А как вы с психиатрами договариваетесь? Они же часто сразу таблетки предлагают.
Ответ: Отличный вопрос. Иногда у этой бредовой конструкции есть и папа и мама.
Где папа биохимия — и это вопрос решает психиатр. А мама — психика, с психикой работает терапевт. Каждый должен делать свою работу.
Иногда это действительно чисто травматическая история и психиатр не нужен.
А иногда, это сфера психиатрии и тогда другой квест, как отправить сопротивляющегося пациента к психиатру и при этом не потерять его доверие.
Вопрос: Не опасна ли нормализация? Сказать «у всех свои странности, психотическая заплатка это одна из них»...
Ответ: Мы даем феномену имя не для утешения пациента или терапевта, а для начала сложной работы.
Вопрос: Почему именно «заплатка»?
Ответ: Сам термин используют лакановские аналитики. Потому что «заплатка» — это про функцию. «Заплатка» сразу намекает, что была дыра, трещина, которую чем-то срочно заделали. Это не просто кусок психоза, лежащий в стороне, это активная, часто хрупкая попытка психики себя починить, заткнуть дыру, через которую прорывается невыносимое.
@Inna_Chin
Дополнение:
В МКБ-11 / DSM-5: Это может соответствовать стойкому бредовому расстройству (Persistent Delusional Disorder), особенно если бред изолирован и не сопровождается грубыми нарушениями поведения или галлюцинациями. Также это может быть проявлением расстройства личности (чаще кластера В или С) в состоянии декомпенсации.
Автор: Инна Чинилина
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru