Предисловие
Пару лет назад я опубликовал у себя в блоге короткий пост, который родился довольно спонтанно. Позволю себе процитировать его, так как именно он стал отправной точкой для статьи, которую вы сейчас держите перед глазами:
«Поняв, что рискую надорвать интеллект в работе над книгой "Дефутурация. Новая философия дизайна" Тони Фрайя, решил перечитать “Дизайн привычных вещей” Дона Нормана.
И меня посетил инсайт: я стал воспринимать всё, что написано не в отношении дизайна товаров и услуг, а в отношении бизнеса и … управления (персоналом), менеджментом.
Это ж хоть и очередной, но жизненный и полезный учебник, точнее методология менеджмента. Практически всё на 100% применимо в отношении с подчиненными: выполнимость задач вырастет существенно, конфликтность упадет и т.д.
То есть, если мы с ракурса дизайна посмотрим на то, что и как мы делаем в плане коммуникаций с подчиненными, впрочем не мешает и подчиненным посмотреть с этого ракурса на то, как они взаимодействуют с начальством, то увидим много “интересного”. Появилось желание, то есть в план записал, сделать чек-листы по подготовке к общению (к выдаче заданию) с подчиненными.
Ну а на интерфейс взаимодействия клиентов с вашим бизнесом через призму книги Нормана 100% будет не просто полезно, а архиполезно посмотреть - увидите и сможете реализовать много полезных вещей, которые существенно увеличат прибыль».
Тогда это была лишь эмоция, вспышка понимания. Но мысль не отпускала. Я решил вернуться к тексту Нормана, перечитать ключевую главу ещё раз и зафиксировать свои размышления в формате полноценной статьи.
В процессе работы над текстом я обнаружил удивительную вещь. Выводы, к которым подводит Дон Норман через призму инженерной психологии и дизайна, удивительно гармонично ложатся на канву «Регулярного менеджмента», которому учит в своих книгах и на семинарах уважаемый Александр Фридман.
Мэтр отечественного управления Александр Семёнович Фридман блестяще формулирует разницу между ошибкой (которую нельзя наказывать, но нужно исправлять обучением) и проступком (который наказывать необходимо). Он дает руководителю «операционную систему» - жесткую логику договоренностей и ответственности.
Моя же статья, вдохновленная Норманом, служит своего рода дополнением к этому подходу, раскрывая «инженерную» сторону вопроса. Если методика Фридмана - это фундамент и стены дисциплины, то подход Нормана помогает понять, не поставили ли мы дверную ручку так, что за неё невозможно взяться, не нарушив правила.
Статья предлагает взглянуть на ошибки сотрудников не просто как на повод для педагогической беседы или взыскания, а как на сигнал системы: «Здесь неудобно! Здесь плохой дизайн процесса!». Это попытка дать руководителю инструмент для того самого разделения «ошибки» и «проступка» на еще более глубоком, когнитивном уровне.
Надеюсь, этот материал станет для вас тем самым чек-листом по «дизайну управления», о котором я мечтал пару лет назад.
Введение. Смена парадигмы в понимании корпоративной ответственности и природы ошибок
В современном корпоративном управлении, операционном менеджменте и управлении человеческими ресурсами доминирует парадигма, которая инстинктивно связывает сбои в работе с личной некомпетентностью сотрудников. Когда происходит авария на производстве, утечка данных, финансовая потеря или срыв сроков проекта, рефлекторная реакция управленческой иерархии направлена на поиск «виновного». Однако глубокий анализ, представленный Доном Норманом в пятой главе его фундаментальной работы «Дизайн привычных вещей», предлагает радикально иную перспективу, которая трансформирует само понимание ответственности в бизнесе. Норман утверждает, что то, что мы привыкли называть «человеческой ошибкой», в подавляющем большинстве случаев является результатом плохого дизайна системы, неверно выстроенных процессов или неадекватной организационной культуры.
Для топ-менеджмента и HR-директоров этот подход требует пересмотра концепции компетентности и ответственности. Глава 5, озаглавленная «Человеческая ошибка? Нет, плохой дизайн», служит не просто руководством по эргономике, но и манифестом для перестройки управленческих процессов. Норман приводит статистические данные, согласно которым от 75% до 95% промышленных аварий приписываются человеческому фактору. Если бы этот показатель варьировался в пределах 1-5%, можно было бы говорить о случайных индивидуальных сбоях или недостаточной квалификации конкретных людей. Однако, когда цифры достигают столь критических значений, это становится статистическим доказательством того, что проблема носит системный характер. Это свидетельствует о несоответствии между требованиями технологий (или бизнес-процессов) и возможностями человеческой психики.
В контексте бизнеса это означает, что традиционные методы «борьбы с ошибками», такие как дисциплинарные взыскания, увольнения, призывы «быть внимательнее», не просто неэффективны, но и контрпродуктивны. Они маскируют истинные причины проблем, загоняя их вглубь организационной структуры, где они накапливаются до момента катастрофического сбоя. Управление эффективностью, таким образом, должно сместить фокус с наказания индивидов на аудит и редизайн корпоративной среды, инструментов и процедур. Менеджер перестает быть надзирателем и становится архитектором системы, устойчивой к неизбежным человеческим погрешностям.
Глубинный анализ первопричин: от культуры обвинения к культуре исследования
Центральным элементом новой управленческой философии, вытекающей из работы Нормана, является отказ от поверхностных заключений в пользу глубокого анализа первопричин (Root Cause Analysis). В корпоративной среде расследование инцидентов часто прекращается в тот момент, когда найден сотрудник, совершивший последнее действие перед сбоем. Норман называет это фундаментальной ошибкой атрибуции в менеджменте. Найти человека, нажавшего не ту кнопку или отправившего не тот файл, легко, но это не объясняет, почему система позволила это сделать и почему это действие привело к катастрофическим последствиям.
Ограниченность линейного мышления и поиск виновных
Традиционное мышление в бизнесе тяготеет к линейным причинно-следственным связям. Если отчет содержит ошибку, значит, аналитик был невнимателен. Если станок сломался, значит, оператор нарушил инструкцию. Норман критикует этот подход, демонстрируя, что большинство сложных сбоев имеют множественную природу. Ссылаясь на расследования авиационных происшествий, например, катастрофу истребителя F-22, он показывает, как официальные отчеты часто останавливаются на вердикте «ошибка пилота» (неспособность выйти из пике), игнорируя физиологические факторы (гипоксия) или эргономические недостатки кабины, которые сделали правильное действие невозможным.
В бизнесе это явление проявляется в виде наказания сотрудников за ошибки, спровоцированные плохим дизайном бизнес-процессов. Например, если менеджер по продажам забывает внести данные в CRM, его могут лишить бонуса. Однако истинная причина может крыться в том, что интерфейс CRM перегружен, процесс ввода данных занимает слишком много времени и конфликтует с основной задачей - общением с клиентом. Наказывая менеджера, компания не решает проблему неудобного интерфейса, и следующий сотрудник неизбежно совершит ту же ошибку.
Методология «Пять почему» как управленческий инструмент
Для преодоления поверхностного взгляда Норман детально описывает метод «Пять почему» (Five Whys), изначально разработанный Сакичи Тойодой для производственной системы Toyota. Этот метод требует от менеджера задавать вопрос «почему?» до тех пор, пока не будет найдена фундаментальная причина сбоя, которую можно устранить системно.
Применение этого метода в управлении людьми позволяет трансформировать конфликтные ситуации в возможности для улучшения процессов. Рассмотрим гипотетический пример из корпоративной практики:
- Почему проект был сдан с опозданием? Потому что ведущий разработчик не успел завершить интеграцию кода. (Традиционный менеджмент: выговор разработчику).
- Почему он не успел завершить интеграцию? Потому что в последние два дня он был занят исправлением критических багов в старой версии.
- Почему возникли критические баги в старой версии? Потому что они не были выявлены на этапе тестирования месяц назад.
- Почему они не были выявлены? Потому что тестовая среда не соответствует «боевой» среде, где работает клиент.
- Почему среды не соответствуют? Потому что в бюджете IT-департамента третий год подряд сокращаются расходы на инфраструктуру поддержки (Корневая причина).
В данном примере «человеческая ошибка» разработчика оказывается прямым следствием бюджетной политики компании. Наказание разработчика не исправит рассинхронизацию сред, и проблема повторится. Норман подчеркивает: останавливаться на человеческой ошибке нельзя. Человеческая ошибка - это не причина, это симптом, отправная точка для настоящего расследования.
Таксономия человеческих сбоев: промахи и ошибки в контексте управления персоналом
Для построения эффективной системы управления менеджер должен обладать высокой «разрешающей способностью» в понимании природы ошибок. Норман, опираясь на работы Джеймса Ризона, вводит критически важную классификацию сбоев, разделяя их на промахи (slips) и ошибки (mistakes).1 Это различие имеет фундаментальное значение для выбора методов коррекции, обучения и проектирования рабочих мест.
Промахи (Slips): патология мастерства
Промахи происходят, когда человек ставит перед собой правильную цель, но выполнение действия идет не по плану. Это ошибки автоматизма, сбои на уровне подсознательного исполнения. Главный парадокс, который должен осознать менеджер: промахи чаще совершают не новички, а опытные эксперты. Новички вынуждены контролировать каждый свой шаг сознательно, что снижает вероятность автоматических сбоев. Эксперты же работают на «автопилоте», делегируя выполнение рутинных задач подсознательным механизмам, которые могут дать сбой при изменении контекста или отвлечении внимания.
В управленческой практике важно различать два основных типа промахов, описанных Норманом:
1. Промахи, основанные на действии (Action-based slips):
- Промахи захвата (Capture slips): Ситуация, когда более частое и привычное действие «перехватывает» управление и замещает требуемое, но более редкое действие. В офисе это может выглядеть как отправка письма «Всем» вместо конкретного адресата, потому что кнопка «Ответить всем» нажимается чаще. Или сохранение файла в старую папку по привычке, несмотря на введение новой структуры архива.
- Промахи по сходству описания (Description-similarity slips): Действие выполняется над неверным объектом, потому что описание цели в сознании сотрудника недостаточно детально и подходит под несколько объектов. Например, удаление нужного файла, иконка которого похожа на иконку мусорного файла, или отправка конфиденциального отчета коллеге с фамилией, похожей на фамилию клиента.
- Промахи режима (Mode errors): Устройство или программа имеет несколько состояний, в которых одни и те же действия приводят к разным результатам. Если индикация режима неочевидна, сотрудник совершает действие, думая, что находится в одном режиме, тогда как система находится в другом. Классический пример из авиации - это путаница между режимами «вертикальная скорость» и «угол снижения», приведшая к катастрофе. В бизнесе это может быть ввод данных в «боевую» базу, когда сотрудник уверен, что работает в «тестовом» режиме.
2. Промахи, вызванные сбоями памяти (Memory-lapse slips):
- Забывание части плана или пропускание шага в алгоритме из-за прерывания. Прерывания (телефонные звонки, вопросы коллег, уведомления мессенджеров) - это бич современной офисной работы. После прерывания сотруднику трудно восстановить контекст и вспомнить, на каком этапе он остановился. Это приводит к отправке писем без вложений, пропуску этапов согласования или оставлению конфиденциальных документов в принтере (потеря цели после выполнения промежуточного действия).
Управленческий вывод по промахам: Наказывать за промахи или отправлять сотрудников на повторное обучение - бессмысленно. Вы не можете «научить» подсознание быть внимательнее. Решение лежит в области дизайна среды: использование чек-листов, устранение режимов, введение функций отмены действий (undo) и создание защиты от прерываний (например, «тихие часы»).
Ошибки (Mistakes): кризис принятия решений
В отличие от промахов, ошибки (mistakes) происходят на уровне сознательного мышления. Человек успешно выполняет запланированные действия, но сам план оказывается неверным. Ошибки возникают из-за неправильной оценки ситуации, недостатка информации или применения неверных правил.
- Ошибки на основе правил (Rule-based mistakes): Сотрудник верно распознает ситуацию, но выбирает неверное правило действия (например, следует устаревшей инструкции или применяет правило, которое работало в предыдущей компании, но здесь неуместно). Либо само правило, которому его обучили, ошибочно.
- Ошибки на основе знаний (Knowledge-based mistakes): Сотрудник сталкивается с новой, нестандартной ситуацией, для которой нет готовых правил. Он вынужден импровизировать, опираясь на свои знания и логику, но из-за нехватки информации или неверной ментальной модели принимает ошибочное решение.
- Ошибки из-за сбоев памяти (Memory-lapse mistakes): Забывание самой цели или плана действий на этапе планирования, что ведет к хаотичным и бессмысленным действиям.
Управленческий вывод по ошибкам: Здесь требуется совершенно иная стратегия. Если сотрудник совершает ошибку, это сигнал о дефиците информации или компетенций. Решением является качественное обучение, менторство, улучшение справочных систем и систем поддержки принятия решений. Менеджер должен обеспечить сотрудника актуальной картиной происходящего (ситуационная осведомленность), чтобы тот мог выбрать верную стратегию.
Таблица 1. Сравнительный анализ стратегий управления при различных типах сбоев
Социальная психология ошибок и организационная культура
Норман выходит за рамки индивидуальной психологии, затрагивая критически важные для бизнеса аспекты групповой динамики и организационной культуры. Ошибки редко совершаются в социальном вакууме; они часто являются продуктом социального давления, иерархии и институциональных норм.
Социальное давление и иерархические сбои
В главе подробно разбирается катастрофа на Тенерифе в 1977 году, когда столкнулись два Boeing 747. Норман показывает, как жесткая иерархия и социальное давление парализовали процесс принятия решений. Второй пилот KLM знал или подозревал, что взлет не разрешен, но не решился достаточно твердо возразить капитану - звезде авиакомпании и своему начальнику. В бизнесе этот феномен известен как HiPPO (Highest Paid Person's Opinion) - мнение самого высокооплачиваемого человека заглушает голоса экспертов.
Для менеджмента это служит грозным предупреждением: авторитарный стиль управления и крутая иерархия создают среду, благоприятную для катастрофических ошибок. Сотрудники боятся указывать на риски, опасаясь гнева руководства или насмешек коллег. Решением является внедрение практик CRM (Crew Resource Management), пришедших из авиации, где младший персонал обучается ассертивности («Я чувствую опасность»), а лидеры - умению слушать и принимать критику в критические моменты.
Институциональные нарушения и культура молчаливого согласия
Особое внимание Норман уделяет преднамеренным нарушениям (violations). В отличие от ошибок, нарушения совершаются сознательно. Однако часто сотрудники нарушают правила не из злого умысла, а под давлением обстоятельств или негласных требований руководства.
Если официальные процедуры написаны юристами для «прикрытия» компании и в реальности делают работу невозможной (феномен «итальянской забастовки», когда работа по правилам парализует процесс), сотрудники вынуждены их нарушать, чтобы выполнить план. Менеджмент часто закрывает глаза на нарушения техники безопасности или регламентов, пока результаты высоки. Сотрудников награждают за «героизм» и скорость, достигнутые ценой риска. Но как только риск реализуется в аварию, того же сотрудника наказывают за нарушение тех самых правил, игнорирование которых ранее поощрялось.
Норман призывает менеджеров анализировать не только сбои, но и «нормальную работу». Если успех достигается систематическим нарушением регламентов, это сигнал о том, что регламенты неадекватны реальности. Организация должна легализовать эффективные практики или изменить условия труда так, чтобы соблюдение правил стало самым простым и естественным способом выполнения работы.
Системное мышление: Модель «Швейцарского сыра» в управлении рисками
Для визуализации сложной природы организационных катастроф Норман использует модель «Швейцарского сыра», разработанную Джеймсом Ризоном. Эта модель является мощным инструментом для риск-менеджмента и стратегического планирования.
В любой сложной организации существуют слои защиты: технические барьеры, процедуры, обучение персонала, управленческий контроль. Ни один слой не идеален; в каждом есть «дырки» (недостатки). В обычном режиме дырки в разных слоях не совпадают, и ошибка, проскочившая один барьер, останавливается следующим. Катастрофа происходит, когда дырки во всех слоях выстраиваются в одну линию, создавая «траекторию несчастного случая».
Управленческие выводы из модели «Швейцарского сыра»
- Мультифакторность: Крупные провалы в бизнесе никогда не имеют одной причины. Это всегда комбинация факторов: усталость сотрудника + сбой программы + отсутствие контроля + давление сроков. Поиск одного «стрелочника» - это самообман.
- Латентные условия: Ошибки операторов на переднем крае («активные сбои») часто провоцируются «латентными условиями», заложенными руководством задолго до инцидента. К таким условиям относятся: сокращение бюджетов на обучение, закупка дешевого, но сложного оборудования, создание культуры страха, нереалистичные графики. Ответственность менеджмента заключается в устранении этих латентных условий.
- Глубокоэшелонированная защита: Надежная бизнес-система требует дублирования и разнообразия защитных механизмов. Нельзя полагаться только на компетентность людей или только на автоматику. Необходима система, устойчивая к отказу любого отдельного элемента.
Парадокс автоматизации и деградация навыков
Глава 5 содержит пророческий анализ проблем автоматизации, который становится все более актуальным с внедрением искусственного интеллекта и роботизации в бизнес-процессы. Норман описывает «Парадокс автоматизации»: чем надежнее и умнее автоматическая система, тем менее компетентным становится человек-оператор и тем сложнее ему перехватить управление в критической, нештатной ситуации.
Когда рутинные задачи автоматизируются, человек выпадает из контура управления (out of the loop). Он теряет ситуационную осведомленность. В случае отказа автоматики (как в примере с судном Royal Majesty, где экипаж слепо доверял GPS и не заметил переключения в режим счисления координат, что привело к посадке на мель), человек не успевает понять, что происходит, и принять верное решение.
Для топ-менеджмента это означает, что автоматизация не должна рассматриваться исключительно как способ сокращения персонала или снижения требований к квалификации. Напротив, операторы высокоавтоматизированных систем должны быть более квалифицированными, чем операторы ручных систем, так как их задача - диагностировать и исправлять сложные, редкие и неочевидные сбои алгоритмов. Человек и машина должны рассматриваться не как конкуренты, а как сотрудничающая команда, где сильные стороны человека (креативность, гибкость, понимание контекста) дополняют сильные стороны машины (точность, отсутствие усталости, скорость вычислений).
Построение «Культуры Справедливости» (Just Culture) и систем отчетности
Ключевым фактором повышения надежности организации является создание среды, в которой сотрудники не боятся сообщать об ошибках. Норман противопоставляет две системы: авиационную (NASA ASRS) и медицинскую.
В авиации США создана система, позволяющая пилотам анонимно и без страха наказания сообщать о своих ошибках и опасных ситуациях (near misses). Это позволяет индустрии собирать огромные массивы данных и проактивно устранять системные риски. В медицине же долгое время доминировала культура страха перед судебными исками и потерей лицензии, что заставляло врачей скрывать ошибки. Это лишало систему возможности учиться на собственном опыте.
Рекомендации для бизнеса:
- Создание каналов для безопасного сообщения об ошибках и уязвимостях.
- Переход от карательной модели к модели «Справедливой культуры» (Just Culture), где проводится четкая граница между честной ошибкой (которая не наказывается) и злостным нарушением или халатностью.
- Поощрение сотрудников за выявление «дыр» в системе безопасности или эффективности, даже если эти дыры были выявлены в результате их собственной ошибки.
Инструментарий менеджера: Эргономика бизнес-процессов
Опираясь на принципы дизайна, Норман предлагает конкретный набор инструментов, которые менеджеры могут использовать при проектировании бизнес-процессов и рабочих мест.
1. Ограничители (Constraints) и Принуждающие функции (Forcing Functions)
Использование физических, логических и семантических ограничений, которые делают совершение ошибки невозможным.
- Блокировка (Lock-out): Предотвращение входа в опасную зону. В ПО — блокировка доступа к редактированию закрытого периода в бухгалтерии.
- Блокировка (Lock-in): Удержание процесса в безопасном коридоре. Например, невозможность отправить форму без заполнения обязательных полей.
- Взаимоблокировка (Interlock): Требование выполнения последовательности действий. Например, сейф не закроется, пока не убраны все документы, или станок не включится, пока защитный кожух не опущен. В бизнесе - это невозможность перехода на следующий этап проекта без утверждения предыдущего.
2. Чек-листы (Checklists)
Норман подчеркивает важность чек-листов не как признака недоверия к профессионализму, а как инструмента когнитивной разгрузки. В условиях стресса и многозадачности память ненадежна. Чек-листы гарантируют выполнение критических шагов.
Важно, чтобы чек-листы разрабатывались совместно с исполнителями и регулярно обновлялись, чтобы не превратиться в бюрократическую формальность.
3. Проверка на разумность (Sanity Check)
Внедрение автоматических и организационных проверок на соответствие здравому смыслу. Финансовая система должна блокировать или требовать дополнительной авторизации для транзакций, превышающих среднее значение в 100 раз. В управлении проектами это означает регулярную сверку планов с реальностью (Reality Check).
4. Отмена действий (Undo) и обратимость
Системы должны быть «прощающими». Ошибки неизбежны, поэтому дизайн процессов должен предусматривать легкий способ их исправления. Если удаление файла необратимо, это плохой дизайн. В бизнесе это означает создание буферных зон и временных лагов перед окончательным исполнением необратимых решений.
Заключение: Устойчивое проектирование как новая философия управления
Анализ главы 5 книги Дона Нормана приводит к выводу, что традиционный подход к управлению ошибками через наказание и призывы к дисциплине исчерпал себя. Он основан на ложной предпосылке о том, что человек может быть идеальным исполнителем.
Будущее эффективного менеджмента лежит в плоскости Устойчивого проектирования (Resilience Engineering). Это подход, который принимает человеческую природу такой, какая она есть - с ограниченным объемом памяти, склонностью к отвлечению и подверженностью социальному давлению. Задача менеджера - создавать организационные системы, которые:
- Минимизируют вероятность ошибок через грамотный дизайн процессов и интерфейсов.
- Делают ошибки видимыми на ранних стадиях, предоставляя качественную обратную связь.
- Минимизируют последствия ошибок, создавая защитные барьеры и возможность отката действий.
- Учатся на ошибках, используя каждый инцидент как бесплатный урок для совершенствования системы, а не как повод для репрессий.
Принятие философии «плохого дизайна» вместо «человеческой ошибки» требует от лидеров смелости и зрелости, но именно этот путь ведет к созданию по-настоящему надежных, безопасных и эффективных компаний.
Приложение. Классификация сбоев и стратегии их предотвращения в бизнесе
Для практического применения идей Нормана в управленческой деятельности целесообразно использовать структурированную матрицу, связывающую типы ошибок с конкретными бизнес-процессами и методами их устранения.
Таблица 2. Матрица диагностики и предотвращения организационных сбоев
Данная таблица разработана на основе классификации сбоев Дона Нормана и адаптирована для управленческих нужд.
Психологические аспекты. Обученная беспомощность в организации
Норман также затрагивает феномен «обученной беспомощности» (learned helplessness) при взаимодействии с технологиями. Когда сотрудники постоянно сталкиваются с непонятными, сложными и сбоящими внутренними системами, они начинают винить себя в некомпетентности и прекращают попытки разобраться или улучшить процесс.
В масштабах компании это приводит к пассивности персонала, сопротивлению инновациям и снижению инициативы. Если сотрудник уверен, что он «не дружит с техникой» (хотя на самом деле техника плохо спроектирована), он будет избегать использования новых инструментов, что тормозит цифровую трансформацию бизнеса.
Роль менеджера: Лидер должен активно бороться с этим синдромом, транслируя позицию: «Если вы не можете разобраться в системе, это вина системы (и тех, кто её внедрил), а не ваша». Это снимает психологический барьер и побуждает сотрудников давать честную обратную связь о неудобствах, что является первым шагом к улучшению.
Автор статьи
Статья написана консультантом – аналитиком бизнеса Дублиным Александром Борисовичем с использованием искусственного интеллекта. Автор открыт для предложений по разработке и внедрению системных мер по улучшению вашего бизнеса, как в роли консультанта, так и в роли ментора или консильери.