Нарушение отхождения мокроты — это патологическое состояние, возникающее при различных заболеваниях дыхательной системы, характеризующееся затруднённым выделением бронхиального секрета. Это состояние не является самостоятельным заболеванием, но представляет серьёзную клиническую проблему, ухудшающую течение основного заболевания и способствующую развитию осложнений.
Физиология мукоцилиарного клиренса
В норме очищение дыхательных путей осуществляется благодаря согласованной работе:
1. Мерцательного эпителия — реснички совершают согласованные движения 16–17 раз в секунду
2. Бронхиальных желёз — вырабатывают секрет (в 40 раз больше, чем бокаловидные клетки)
3. Бокаловидных клеток — продуцируют слизистый компонент
4. Сурфактантной системы — обеспечивает оптимальную адгезию секрета к бронхиальной стенке
5. Кашлевого рефлекса — механизм форсированного удаления содержимого
Патогенез нарушений отхождения мокроты
1. Изменения в составе и свойствах мокроты (дискриния)
· Увеличение вязкости — повышение содержания гликопротеинов (муцинов)
· Изменение электролитного состава — нарушение водного баланса
· Повышение адгезивности — усиление прилипания к стенкам бронхов
· Нарушение эластичности — потеря оптимальных реологических свойств
2. Нарушение функции мерцательного эпителия
· Снижение частоты и амплитуды биения ресничек
· Метаплазия мерцательного эпителия в бокаловидные клетки
· Десквамация эпителия — потеря функциональных клеток
· Повреждение под влиянием токсинов (компоненты табачного дыма, бактериальные токсины)
3. Нарушение регуляции бронхиальной секреции
· Гиперкриния — избыточная продукция слизи
· Дисбаланс нейрогуморальной регуляции:
· Повышение холинергических влияний
· Стимуляция субстанцией P (медиатор неадренергической нехолинергической системы)
· Дисфункция β₂-адренорецепторов
4. Изменение мукоцилиарного транспорта
· Замедление скорости движения слизистого слоя (в норме 6 мм/мин)
· Нарушение координации движений ресничек
· Образование слизистых пробок — полная обтурация просвета бронхов
5. Ослабление кашлевого рефлекса
· Снижение чувствительности кашлевых рецепторов
· Мышечная слабость — недостаточная сила кашлевых толчков
· Болевой синдром — ограничение кашля из-за боли
Заболевания, сопровождающиеся нарушением отхождения мокроты
1. Хронический бронхит
· Гипертрофия бронхиальных желёз
· Увеличение количества бокаловидных клеток
· Нарушение мукоцилиарного клиренса
· Развитие триады: гиперкриния → дискриния → мукостаз
2. Бронхиальная астма
· Выработка вязкого, густого секрета
· Скопление слизи в просвете бронхов
· Образование слизистых пробок
· Десквамация эпителия
3. Муковисцидоз
· Генетически обусловленное нарушение состава секрета
· Крайне вязкая, трудноотделяемая мокрота
· Раннее присоединение инфекции
4. Пневмония
· Воспалительный экссудат в альвеолах
· Нарушение дренажной функции поражённого участка
· Болевой синдром, ограничивающий кашель
5. Бронхоэктатическая болезнь
· Застой секрета в расширенных бронхах
· Нарушение местных защитных механизмов
· Частое инфицирование
Факторы риска развития нарушений отхождения мокроты
1. Внешние факторы
· Курение — основная причина:
· Паралич мерцательного эпителия (после 15 сигарет в день)
· Метаплазия эпителия
· Повышение вязкости секрета
· Снижение активности сурфактанта
· Загрязнение воздуха:
· Промышленные выбросы
· Выхлопные газы
· Бытовые поллютанты
· Профессиональные вредности:
· Пыль (угольная, хлопковая, мучная)
· Химические пары и газы
· Высокая/низкая температура воздуха
2. Внутренние факторы
· Возрастные изменения — снижение активности мерцательного эпителия
· Обезвоживание — сгущение секрета
· Низкая физическая активность — ухудшение дренажа
· Неправильное положение тела — застой в зависимых отделах
· Снижение кашлевого рефлекса (после операций, при неврологических заболеваниях)
3. Анатомические особенности
· Искривление носовой перегородки — ротовое дыхание
· Увеличенные миндалины — нарушение проходимости верхних дыхательных путей
· Слабость дыхательной мускулатуры
Механизмы действия ЛФК на отхождение мокроты
1. Улучшение мукоцилиарного клиренса
· Стимуляция движения ресничек
· Оптимизация реологических свойств секрета
· Усиление кровоснабжения слизистой
2. Активация дренажной функции
· Изменение положения тела
· Использование силы тяжести
· Увеличение скорости воздушного потока
3. Усиление кашлевого рефлекса
· Улучшение силы дыхательных мышц
· Оптимизация техники кашля
· Повышение чувствительности рецепторов
4. Улучшение функции сурфактанта
· Стимуляция глубокого дыхания
· Восстановление оптимального поверхностного натяжения
Примеры упражнений ЛФК для отхождения мокроты
1. Постуральный дренаж (позиционный дренаж)
Общие принципы:
· Использование силы тяжести для оттока секрета
· Выбор положения в зависимости от локализации застоя
· Удержание положения 5-15 минут
· Сочетание с дыхательными упражнениями
Положения для дренажа разных отделов:
Для верхних долей:
1. Сидя на стуле, наклон вперёд
2. Лёжа на спине с приподнятым ножным концом
Для средних долей:
1. Лёжа на здоровом боку с опущенной головой
2. Коленно-локтевое положение
Для нижних долей:
1. Лёжа на животе с опущенной головой (таз выше головы на 30-40 см)
2. Лёжа на боку с опущенной головой
3. Положение "кувырка" через спинку кровати
Методика выполнения:
1. Занять дренажное положение
2. Выполнить 5-7 циклов диафрагмального дыхания
3. Сделать 3-4 глубоких вдоха с задержкой на 2-3 секунды
4. Выполнить покашливание на выдохе
5. Отдохнуть 1-2 минуты
6. Повторить цикл 3-4 раза
2. Дренажная гимнастика
Упражнения с изменением положения тела:
1. "Маятник":
· Исходное положение: стоя, наклон вперёд, руки свободно свисают
· Раскачивание туловища из стороны в сторону
· На выдохе — покашливание
· 10-15 повторений
2. "Дровосек":
· Исходное положение: стоя, руки сцеплены в замок над головой
· Резкий наклон вперёд с опусканием рук между ног
· Выдох с произнесением звука "ух"
· 8-10 повторений
3. "Насос":
· Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч
· Наклон вперёд, одна рука скользит вниз по ноге
· Возвращение в исходное положение
· Чередование сторон
· 8-10 повторений на каждую сторону
3. Вибрационные техники
Перкуссионный (поколачивающий) массаж:
· Положение пациента: дренажное положение
· Техника выполнения: поколачивание сложенной "лодочкой" ладонью по грудной клетке
· Особенности:
· Ритмичные удары
· Начинать от нижних отделов к верхним
· Выполнять на выдохе или при задержке дыхания
· Продолжительность: 2-3 минуты на каждую зону
Вибрационный массаж руками:
· Наложение ладоней на грудную клетку
· Быстрые вибрирующие движения
· Синхронизация с дыханием пациента
Аппаратная вибрация:
· Использование вибрационных массажёров
· Регулируемая частота и интенсивность
· Особенно эффективно у ослабленных пациентов
4. Дыхательные упражнения для улучшения дренажа
Упражнение "Надувание шарика":
· Медленный глубокий вдох через нос
· Задержка дыхания на 2-3 секунды
· Медленный выдох через рот в воображаемый шарик
· 5-7 повторений
Дыхание с сопротивлением на выдохе:
· Выдох через губы, сложенные трубочкой
· Создание положительного давления в дыхательных путях
· Профилактика спадения мелких бронхов
· 8-10 повторений
Дыхание с произнесением звуков:
· Глубокий вдох
· Медленный выдох с произнесением звуков "ж", "з", "р"
· Вибрация способствует отделению мокроты
· 5-7 повторений
5. Активные дыхательные циклы
Техника активного цикла дыхания:
1. Контроль дыхания — спокойное дыхание в течение 30 секунд
2. Глубокие дыхательные упражнения — 3-4 глубоких вдоха с задержкой
3. "Хаффинг" — техника форсированного выдоха:
· Средний вдох
· Активный выдох через открытый рот
· Звук "ха"
· 1-2 раза
4. Откашливание — 1-2 эффективных кашля
5. Отдых — возвращение к контролю дыхания
6. Упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры
Укрепление диафрагмы:
· Лёжа на спине, ноги согнуты
· Груз (1-2 кг) на животе
· Поднимание груза на вдохе
· 10-12 повторений
Тренировка межрёберных мышц:
· Стоя, руки на рёбрах
· Глубокий вдох с преодолением сопротивления рук
· Полный выдох со сжатием грудной клетки руками
· 8-10 повторений
7. Комплекс специальной гимнастики
Утренний комплекс "Пробуждение лёгких":
1. Лёжа в постели, потягивание — 30 секунд
2. Повороты с бока на бок — 5-6 раз
3. Диафрагмальное дыхание — 10 циклов
4. Поднимание таза лёжа — 8-10 раз
5. Дренажное положение (по показаниям) — 5-7 минут
Дневной комплекс:
1. Ходьба на месте с высоким подниманием колен — 2 минуты
2. Наклоны туловища в разные стороны — 10 раз
3. "Дровосек" — 8-10 раз
4. Дыхание с сопротивлением — 10 циклов
5. Перкуссионный массаж (самомассаж) — 3-4 минуты
8. Упражнения с использованием вспомогательных средств
С надувными игрушками:
· Надувание воздушных шаров
· Игры с мыльными пузырями (для детей)
· Использование свистков, дудочек
С водой:
· Выдувание воздуха через трубочку в стакан с водой
· Пение в воду через трубочку
· Создание пузырьков на выдохе
9. Дренажные игры для детей
"Самолёт":
· Ребёнок ложится на животе на руках у взрослого
· "Полет" в дренажном положении
· Вибрация при "турбулентности"
"Мишка на дереве":
· Висение вниз головой на перекладине (с поддержкой)
· Покачивание
· Кашель в положении виса
10. Аутогенная дренажная техника
Трёхфазная техника:
1. Фаза "разжижения" — дыхание на малых объёмах лёгких
2. Фаза "сбора" — постепенное увеличение глубины дыхания
3. Фаза "удаления" — активное откашливание
Специальные методики для различных заболеваний
При хроническом бронхите:
· Акцент на постуральном дренаже
· Регулярные дыхательные упражнения
· Укрепление дыхательной мускулатуры
При бронхиальной астме:
· Дыхание с удлинённым выдохом
· Избегание резких движений
· Контроль за реакцией бронхов
В послеоперационном периоде:
· Ранняя активизация
· Поддержка операционной области при кашле
· Дыхание с паузами
У пожилых пациентов:
· Упрощённые упражнения
· Учет сопутствующих заболеваний
· Контроль за утомляемостью
Методические рекомендации
1. Время проведения:
· Утром, после сна
· Перед едой или через 1,5-2 часа после еды
· Перед сном (для очищения дыхательных путей)
2. Частота занятий:
· 2-3 раза в день
· Продолжительность 10-20 минут
· Постоянство и регулярность
3. Подготовка к занятию:
· Проветривание помещения
· Увлажнение воздуха
· Освобождение от стесняющей одежды
4. Последовательность упражнений:
· Начинать с дыхательных упражнений
· Затем дренажные положения
· Завершать вибрационными техниками
· Заканчивать отдыхом
5. Контроль эффективности:
· Увеличение количества отделяемой мокроты
· Улучшение её характера (менее вязкая)
· Облегчение дыхания
· Уменьшение хрипов
Противопоказания
1. Острые состояния с высокой температурой
2. Кровохарканье
3. Спонтанный пневмоторакс
4. Выраженная дыхательная недостаточность
5. Острый инфаркт миокарда
6. Легочное кровотечение
7. Тромбоэмболия легочной артерии
8. Выраженная артериальная гипертензия
Критерии эффективности
1. Увеличение количества откашливаемой мокроты
2. Улучшение её реологических свойств
3. Уменьшение одышки
4. Снижение количества хрипов при аускультации
5. Улучшение показателей функции внешнего дыхания
6. Повышение толерантности к физической нагрузке
7. Улучшение общего самочувствия
Лечебная физкультура для улучшения отхождения мокроты — это научно обоснованная система физических воздействий, направленная на восстановление естественных механизмов очищения дыхательных путей. Регулярное и правильное выполнение дренажных упражнений позволяет эффективно бороться с застоем мокроты, предотвращать развитие инфекционных осложнений и значительно улучшать качество жизни пациентов с заболеваниями дыхательной системы. Важнейшими условиями успеха являются индивидуальный подбор упражнений, обучение правильной технике их выполнения и систематичность занятий.