Причины отказов в согласовании услуг по ДМС

В процессе согласования медицинских услуг в рамках ДМС застрахованный может столкнуться с отказами по целому ряду оснований. Их можно систематизировать в три ключевые категории.

Фото: freepik

1. Особенности страховой программы и ее трактовка страховой компанией

Страховщик вправе отказать в согласовании тех или иных услуг по ряду причин:

• Диагноз не является страховым случаем.
• Услуга не входит в программу или выходит за лимиты. Например, многие полисы ограничивают количество сеансов мануальной терапии или лечебного массажа до 10 в год. Превышение этого порога автоматически ведет к отказу в согласовании.
• Услуга или диагноз относятся к исключениям. Страховые компании формируют собственные списки исключенных процедур, которые могут охватывать даже востребованные методы лечения. Так, склеротерапия вен нередко исключена из покрытия, несмотря на ее актуальность в лечении варикоза.
• Неоднозначность формулировок в договоре («серая зона»). В программах ДМС иногда встречаются обобщенные формулировки (например, «лечебные манипуляции и процедуры») без детализации. Это создает неопределенность: например, применение хирургических лазеров в гинекологии или проктологии может быть отнесено к таким услугам, но при этом, как правило, страховщики их прописывают отдельно. Поэтому возникает вопрос, согласует ли страховая компания в случае обобщенной формулировки в договоре такую услугу.
• Ошибки при обработке заявки (человеческий фактор). Сотрудники страховой компании могут неверно интерпретировать условия программы, например, из‑за пунктуационных нюансов в тексте договора (точка с запятой между пунктами списка) или недосмотра при проверке документов.

2. Действия медицинского учреждения и врача

Отказы могут быть связаны с ошибками или неточностями со стороны клиники:

• Некорректная формулировка диагноза. Например, если врач не указал стадию обострения хронического заболевания, страховщик может отказать в согласовании дальнейших назначений, ссылаясь на отсутствие страхового случая.
• Незнание условий программы застрахованного. Врач может назначить процедуры, которые не предусмотрены полисом либо доступны только при соблюдении определенных условий.
• Назначения, не соответствующие клиническим рекомендациям. Страховщик может не согласовать услугу, если назначение не соответствует протоколам Минздрава для указанного диагноза.

3. Непонимание застрахованным условий программы

Застрахованный должен четко осознавать ключевые принципы ДМС:

• Понятие страхового случая. Услуги покрываются только при наличии обоснованных медицинских показаний. Например, запрос на анализ без симптомов или обострения хронического заболевания будет не согласован, так как отсутствует страховой случай.
• Исключения и лимиты. Застрахованный обязан учитывать перечень исключенных услуг и количественные ограничения, прописанные в полисе.
• Объем оплачиваемой помощи. Не все медицинские услуги входят в страховую программу, поэтому важно сверяться с условиями полиса.

Дополнительная информация: разбор темы отказов в ДМС представлен в вебинаре «ДМС на предприятии: как внедрить и не ошибиться».