Современная премедикация давно перестала быть универсальной схемой. Сегодня это индивидуализированный набор вмешательств, направленных на снижение тревоги, стабилизацию стресс-реакции, уменьшение послеоперационной боли, профилактику аспирации и послеоперационной тошноты и рвоты. При этом ключевая задача анестезиолога — снизить риски: избыточной седации, угнетения дыхания, делирия и задержки восстановления.
Принципы современного выбора премедикации
1. Оценка риска. Учитывают возраст, сопутствующие заболевания, риск аспирации, оценку по шкалам риска PONV, тип операции и вид анестезии.
2. Отказ от универсальных схем. Премедикацию строят по принципу модулей: анксиолиз, анальгезия, профилактика PONV, профилактика аспирации, модуляция стресс-реакции.
3. Мультикомпонентность. Использование низких доз препаратов разных механизмов позволяет снизить побочные эффекты.
Что реально работает сегодня: разбор основных групп препаратов
Бензодиазепины (например: мидазолам)
Это классический вариант для снижения тревоги. Эффективен, предсказуем, удобен для применения. Однако у пожилых пациентов и пациентов с высоким риском делирия он может увеличивать вероятность когнитивных нарушений после операции. Также требует осторожности при заболеваниях дыхательной системы. Практическая рекомендация: минимально эффективные дозы и избегание рутинного применения у пожилых.
Альфа-2 агонисты (дексмедетомидин)
Это самый активно исследуемый и набирающий популярность препарат для премедикации. Он уменьшает тревогу, снижает потребность в интраоперационных седативах и анальгетиках, улучшает качество пробуждения. Особое преимущество — меньший риск делирия по сравнению с бензодиазепинами. Ограничения: возможность брадикардии и гипотонии, что требует мониторинга. В педиатрии назальная форма показала особенно хорошие результаты.
Габапентиноиды (габапентин, прегабалин)
В контексте ERAS-протоколов эти препараты помогают снизить послеоперационную боль и потребность в опиоидах. Особенно полезны при крупных абдоминальных вмешательствах. Однако они способны вызывать седацию, головокружение и увеличивать риск падений, особенно у пожилых пациентов. Использование оправдано в низких дозах и у отобранных пациентов.
Профилактика аспирации
Современные рекомендации подчеркивают важность соблюдения обновлённых правил голодания, а не рутинного назначения антисекреторных препаратов. Антациды, H2-блокаторы или прокинетики используют только у пациентов с реальным риском: гастропарез, ожирение, ГЭРБ, экстренные операции.
Профилактика PONV
Подход основан на оценке риска. Мультимодальная профилактика обязательна при двух и более факторах риска. Чаще всего используют комбинацию: дексаметазон на индукции и антагонист 5-HT3 в конце процедуры. В премедикации антиэметики могут назначаться у пациентов из группы высокого риска.
Особые группы пациентов
Педиатрия: наиболее изучены мидазолам и дексмедетомидин; назальный путь введения последнего хорошо переносится, обеспечивает предсказуемый анксиолиз и имеет меньше побочных эффектов.
Пожилые: избегать бензодиазепинов, тщательно контролировать дозы габапентиноидов, акцент на минимизации риска делирия.
Амбулаторная хирургия: важны короткодействующие препараты, малые дозы и минимальное влияние на восстановление.
Практическая примерная схема премедикации
1. Оценка риска PONV, аспирации, возраста, сопутствующих заболеваний.
2. Анксиолиз: мидазолам в малой дозе при отсутствии риска делирия; альтернатива — дексмедетомидин в низкой дозе с мониторингом гемодинамики.
3. Анальгезия: при необходимости в рамках ERAS — габапентин или прегабалин в малой дозе.
4. Профилактика PONV: дексаметазон + антагонист 5-HT3 при повышенном риске.
5. Профилактика аспирации: по показаниям, а не рутинно.
6. Документация времени приема препаратов и обеспечение безопасного маршрута пациента.
Список источников
1. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2023.
2. Gan TJ et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2020.
3. Xiong W, Ma D. Dexmedetomidine: Current Clinical Applications and Evidence-Based Practice. Current Opinion in Anesthesiology. 2022.
4. Shehabi Y et al. Sedation in the ICU and the Role of Dexmedetomidine. Critical Care. 2021.
5. Jakob SM et al. Dexmedetomidine versus Midazolam or Propofol for Sedation: Systematic Review and Meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine. 2020.
6. Hwang W, Park J et al. Intranasal Dexmedetomidine as a Premedication for Pediatric Anesthesia: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pediatric Anesthesia. 2021.
7. Sun Y et al. Preoperative Gabapentin or Pregabalin for Acute Postoperative Pain: Systematic Review and Meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 2019 (данные продолжают подтверждаться новыми анализами периода 2022–2024).
8. ERAS Society Guidelines for Perioperative Care in Abdominal Surgery. Enhanced Recovery After Surgery Society. 2019–2023 обновления.
9. Marcantonio ER. Postoperative Delirium in Older Adults. New England Journal of Medicine. 2017 (актуально, используется в современных рекомендациях).
10. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine in Anesthesia Practice: Review of Uses and Safety Profile. Journal of Clinical Anesthesia. 2021.
11. Apfel CC. A Simplified Risk Score for Predicting Postoperative Nausea and Vomiting: The Apfel Score. British Journal of Anaesthesia. 2002 (используется во всех актуальных рекомендациях).
12. Rampil IJ. Pharmacology of Midazolam and Its Role in Modern Anesthesia. Anesthesiology Clinics. 2020.