Транскраниальная магнитная стимуляция при нейропатической боли – современные метод лечения в мировой практике.
Терапевтическая ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция) — это метод не инвазивной стимуляции мозга, который использует импульсное магнитное поле, способное безболезненно проникать через ткани кожи и костей головы и влиять на активность нейронов коры головного мозга.
Она официально одобрена российским научным сообществом, Национальным института здоровья США (2008 г.) и европейским клиническим рекомендациям (обновление от 2020 г.).
Метод ТМС / ТКМС имеет множество режимов проведения, поэтому может использоваться как для диагностики, так и для терапии.
Хронические болевые синдромы – достаточно распространенная проблема в мировом здравоохранении.
Согласно статистическим данным, до половины всего взрослого населения когда-либо испытывали болевой синдром длительностью более 3 мес., при этом от 10 до 20% пациентов страдают от клинически значимой боли.
Хроническая боль с элементами нейропатической встречается у 6–8% взрослого населения.
Только у 30–40% больных проводимая фармакотерапия позволяет достичь достаточного обезболивающего эффекта (снижение выраженности болевого синдрома не менее чем на 50% по ВАШ)
рТМС в лечении хронической нейропатической боли
С 2001 г. было проведено 20 исследований с общим числом пациентов 501, в которых оценивалась эффективность высокочастотной рТМС в терапии хронических болевых синдромов различного генеза. Была показана эффективность высокочастотной рТМС по сравнению с имитацией стимуляции.
При этом в некоторых работах проводился только один сеанс рТМС и оценка обезболивающего действия осуществлялась непосредственно после стимуляции.
Однако более важной является оценка долговременных эффектов рТМС, возникающих после проведения нескольких сеансов.
В данных исследованиях был продемонстрирован долговременный обезболивающий эффект при хронических нейропатических болях различной этиологии , а также при фантомных болях [5].
Опубликовано несколько системных обзоров и метаанализов исследований эффективности рТМС в лечении хронического болевого синдрома. В них подтверждается неэффективность низкочастотной рТМС и эффективность высокочастотной рТМС (уменьшение боли на 1/3 у 46–62% пациентов и более чем в 1,5 раза – у 29% пациентов), возможность получения умеренного долговременного эффекта при использовании протоколов с несколькими сеансами рТМС. В метаанализ вошли данные 5 исследований, общее число пациентов – 149.
Исследовалась эффективность рТМС при невралгии тройничного нерва, центральном постинсультном болевом синдроме, травме спинного мозга, повреждении нервного корешка или периферических нервов. В качестве оценки эффективности терапии использовалось снижение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Как при оценке в целом, так и при разделении на группы в зависимости от этиологии болевого синдрома отмечено достоверное снижение болевого синдрома у пациентов, получавших рТМС по сравнению с имитацией стимуляции. При этом наибольший анальгетический эффект отмечался у пациентов с невралгией тройничного нерва, далее – у пациентов с центральным постинсультным болевым синдромом, травмой спинного мозга, повреждением нервного корешка и периферического нерва, при хронической тазовой боли ( РМЖ- 2014 г).
Таким образом, согласно приведенным публикациям и мнению Европейского совета экспертов, высокочастотная рТМС первичной моторной коры (М1) контралатеральной области боли полушария может быть рекомендована как эффективный метод терапии ( уровень доказательности-А).
Механизмы действия рТМС:
- · Активация эндогенных опиоидных рецепторов
- · Влияние на λ- рецепторы, дофаминергическую регуляцию , активация околопроводного серого вещества и находящихся там NMDA – рецепторов
- · Модуляция сигнала боли и способность влиять на поток сенсорной информации ,составляющий процесс центральной сенситизации.
- · Изменение процессов корковой возбудимости и порога болевой чувствительности.
Что нужно знать о процедуре?
· процедура проводится сидя/полулежа.
· длительность сеанса от 2-3 минут до 40 минут.
· первый сеанс всегда занимает чуть больше времени (около 60 мин) с целью оценки индивидуальных особенностей пациента и проведения индивидульной наигации ( определения точек стимуляции и определения порога моторного ответа)
· магнитная катушка располагается над строго определённой зоной головы, руководствуясь особенностями течения и тяжести заболевания.
· процедура сопровождается звуковыми эффектами, напоминающими щелчки, источником которых является магнитная катушка.
· процедура безболезненная; в ряде случаев может ощущаться лёгкое покалывание кожи головы в зоне стимуляции, что является нормальным.
· в процессе сеанса допускается разговаривать с врачом или самим собой; не рекомендуется погружаться в сон.
· всего требуется проведение от 10 до 30 сеансов в зависимости от течения и тяжести заболевания.
· эффект лечения можно заметить как правило после 3-5 сеансов.
· Чаще всего процедура сочетается периферическая и транскраниальная магнитная стимуляция.
Как проходит процедура Транскраниальной магнитной стимуляции :
Процедура проводится на специальном аппарате — транскраниальном магнитном стимуляторе ( Нейрософт), который генерирует магнитное поле с заданными специалистом техническими характеристиками. Волны способны беспрепятственно проходить сквозь костную ткань черепа и достигать структур мозга. В стандартных режимах глубина воздействия составляет от 1,5 до 10 см.
Метод ТМС основан на способности магнитного поля вызывать деполяризацию мембран нейронов, т.е. изменять заряд на поверхности клеток. При этом формируется потенциал действия, который обеспечивает передачу сигналов между нейронами — «общение» различных отделов головного мозга между собой и с нижележащими структурами.
Чем отличается магнитотерапия от магнитной стимуляции ?
Магнитная стимуляция (ритмическая магнитная стимуляция)
Суть метода:
Использование мощных импульсных магнитных полей (частотой обычно до 10 Гц) для индукции электрических токов в тканях.
Основной механизм:
Электромагнитная индукция — мощное магнитное поле генерирует электрический ток в нервных и мышечных волокнах, вызывая их возбуждение или торможение в завивимости от выбранного протокола стимуляции.
Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга показывает хорошие результаты у пациентов с хроническими болями.
Ее используют при длительно существующих болевых синдромах, которые плохо купируются анальгетиками и методами физиотерапии.
Согласно доказательным клиническим рекомендациям метод ТМС помогает при следующий болевых синдромах
· мигрень без ауры;
· хроническая головная боль напряжения;
· фибромиалгия;
· диабетическая полинейропатия;
· невралгия тройничного нерва;
· постгерпетическая невралгия;
· болевой синдром после инсульта;
· последствия травмы спинного мозга;
· радикулопатия; хроническая и острая боль в спине
· фантомная боль.
Абсолютные противопоказания :
• При наличии поверхностно расположенных металлических пластин из материалов с высокой электропроводностью (железо, серебро)
• Наличие металлических устройств в теле в непосредственной близости от места стимуляции кохлерные импланты, помпы для введения лекарственных препаратов).
• Наличие имплантированных электродов для поверхностной или глубокой стимуляции мозга
• Кардиостимулятор, стимулятор блуждающего нерва
• Депривация сна, алкоголизм.
• Опухолевое, инфекционное поражение головного мозга
• Беременность