Как выбрать оптимальные правила работы?
Можно ли переносить сессии?
Нужно ли оплачивать пропуски?
Важен ли запрос клиента?
Должны ли у терапии быть понятные даты начала и завершения?
Что значит «нейтральный» терапевт? И может ли нейтральный терапевт быть эмпатичным?
Для ответа на эти вопросы необходимо понимать символическое значение терапевтических правил, как это связано с целями и задачами терапии.
В этой статье я рассмотрю глубинный смысл терапевтического контракта, а также то, как контракт и позиция терапевта связаны с задачами терапии.
Для этого я сравню контракты и позицию терапевта из двух разных модальностей и поясню с чем связаны эти различия.
Первая модальность с "мягким контрактом" - телесно-ориентированная психотерапия, вторая модальность пример "жесткого контракта" - психоаналитическая терапия.
Пример1. "Мягкий контракт". Позиция терапевта в телесно-ориентированном подходе
В начале необходимо сказать, что телесно-ориентированная терапия в России сегодня – это очень размытое понятие. Есть направления, которые нельзя отнести напрямую к психотерапии, они ближе к медицине и реабилитологии. Но есть и очень старое направление телесно-ориентированной терапии, которое вышло из психоанализа, так как Вильгельм Райх был первым клиническим ассистентом Зигмунда Фрейда. Это направление дальше продолжилось в работах Александра Лоуна, а затем в походе Девида Боаделлы, немного особняком стоим бодинамический подход Лисбет Марчер, однако он также не противоречит направлению «психоаналитической телесной психотерапии».
В этом подходе есть попытка восполнить ранние дефициты. Работа происходит за счет сильного регресса, который естественным образом происходит, когда идет работа с телом, даже просто на уровне телесного осознавания себя.
При таком сильном регрессе, терапевт становится для пациента очень ранним, архаическим объектом. Если мы будем использовать терминологию психоанализа, то мы можем сказать, что это даже не целостный объект, а частичный – «материнская грудь», «хорошая» или «плохая». И другие аспекты «ранней матери», которые живут в бессознательном человека.
В таком подходе позиция терапевта конечно же не может быть дистантной, холодновато-нейтральной, очень закрытой. Это вызвало бы ретравматизацию у клиента, который вновь пережил бы опыт «холодной, функциональной матери» или «мертвой депрессивной матери».
Задача терапевта в этом подходе, сохранять теплоту, эмпатию, устойчивость. И в каком-то смысле – замещать тот опыт, которого не было у человека в раннем периоде, что реализуется за счет правильных прикосновений, теплого взгляда, особого контейнирующего голоса и в целом – уютного поддерживающего пространства кабинета и атмосферы сессии.
Таким образом, если все условия соблюдены, и перенос сложился удачно, то терапевт выступает в роли раннего расщепленного, идеализированного объектом. Это важно понимать и выдерживать. В связи с этой позицией терапевта, возникает и тот специфический контракт, который необходим, чтобы создать безопасное терапевтическое пространство в этих непростых регрессивных условиях.
Особенности терапевтического контракта в телесно-ориентированном подходе
Опираясь на понимание того процесса, который я описывала выше, мы приходим к контракту, ключевым условием которого являются 2 пункта: терапия краткосрочная, чтобы не успел развернуться негативный перенос. И второй важный момент – мы не провоцируем клиентскую агрессию жестким сеттингом, изначально создавая очень лояльные, но четкие правила:
- В течение контракта, например, за 10 сессий, человек может пропустить 1 сессию бесплатно. Этим мы как бы поддерживаем и легализуем то сопротивление, которое связано со слабостью его Я, помня о неизбежном регрессе в терапии.
- Остальные сессии, если человек их пропускает, оплачиваются в размере 50%. Этим мы как бы даем понять клиенту, что он важен, что пропускать нельзя, что нарушение правил должно быть искуплено – это отцовская позиция. Но при этом, мы не берем 100% стоимость – это мягкость и лояльность материнской позиции.
- Постоянство времени, места встречи. Это опять же на символическом уровне должно восполнить для клиента дефицит «постоянства объекта», с которым он столкнулся в детстве.
- Определенная гибкость в вопросе завершения времени сессии: в условиях контракта изначально оговаривается, что сессия может быть продлена на какое-то время на усмотрение терапевта. Это позволяет в условиях сильного регресса создавать для клиента более бережные условия, одновременно – позволяет поддерживать идеализацию терапевта как «хорошей части матери».
- Работа должна начаться и завершиться до того момента, когда у человека начнет разворачиваться полноценный негативный перенос. Отсюда такое лимитированное количество сессий. Это правило связано с тем, что в психоаналитической телесной терапии есть попытка восполнить дефицит именно раннего, идеализированного объекта, который и формирует ядро Самости. То есть этот подход берет на себя довольно узкую, но очень сложную задачу, с которой не работают вообще никакие другие подходы, за исключением может быть классического психоанализа на кушетке.
Пример 2. "Жесткий контракт". Позиция терапевта в психоаналитическом подходе
Психоаналитический подход ставит себе совершенно другие задачи, что влияет на позицию терапевта и как следствие – особенности контракта.
Ключевая задача терапевта в психоаналитическом подходе – позволить клиенту спроецировать на него все свои внутренние объекты – «плохие» и «хорошие» образы матери и отца, а также собственной Самости. Для того, чтобы поле переноса могло спокойно разворачиваться, задача терапевта быть очень закрытым, совершенно не давать клиенту свой личный материал.
Чтобы негативный перенос мог развернуться, терапевт не должен быть слишком «теплым», «принимающим», тем более «дающим», так как это может активировать ту же динамику, о которой я писала в выше, в разделе про телесно-ориентированную терапию. То есть у клиента будет соблазн создать себе «хороший объект» из терапевта и поддерживать эту идеализацию в защитных целях. Под защитными целями я понимаю – защиту от собственной тревоги, агрессии, зависти, беспомощности, которые должны в норме проецироваться на терапевта.
Такая позиция терапевта часто называется «нейтральной позицией». Она должна включать в себя эмпатию к переживаниям клиента, в том смысле, что терапевт должен понимать переживания разных частей клиента и не поддаваться на атаку со стороны инфантильных деструктивных частей пациента. Например, когда клиент с нарциссическим расщеплением будет обесценивать терапевта и сам процесс терапии, нейтральная позиция позволяет сохранять контакт и со здоровой частью этого пациента, который пришел за помощью и готов сотрудничать, и с раненой детской частью этого клиента, которая страдает и чувствует себя ничтожной.
Особенности терапевтического контракта в психоаналитической терапии
Нейтральная позиция терапевта и необходимость создать условия для тотального переноса, определяют особенности контракта, среди которых можно выделить:
- Жесткий сеттинг, связанный с невозможность переносит и отменять сессии со стороны клиента, но дающий такую возможность терапевту. На символическом уровне такая ситуация асимметрии сразу запускает регрессивную динамику отношений и активирует все архаические внутренние объекты клиента.
- Стабильный и постоянный сеттинг – это дает возможность безопасно находится в регрессе, и одновременно, является терапевтическим фактором, так как «постоянство объекта – постоянство Самости».
- Оплата пропусков – это очень многофакторный компонент сеттинга. Он включает как активацию регресса, так и «плохих объектов» со стороны клиента и «негативного переноса», что является одной из задач психоаналитической терапии. Также это «закон отца», который на структурном уровне усиливает Супер-Эго клиента. Также это фактор противостояния деструктивным и инфантильным импульсам со стороны клиента, которые будут атаковать терапию.
- Четкое время завершения, невозможность продлить сессию – это также важный фактор, который на символическом уровне примиряет с «законом отца», как временем, которое неизбежно. В некоторых ситуациях, например, это воскрешает в клиенте ранний опыт – беспомощности, покинутости, униженности, отверженности и так далее, который затем может быть проработан в терапии.
- Обязательное условия контракта – долгосрочность терапии. Если в телесно-ориентированном подходе необходимо скорее вовремя завершить, чтобы не дать клиенту разрушить тот «хороший опыт», который он получил, то здесь наоборот – задача терапевта – дождаться, когда с одной стороны – сформируется крепкий альянс и доверие. С другой – дойти до фазы, когда клиент сможет на терапевта проецировать свои плохие объекта, без страха его разрушить. Как правило это требует не менее 2-3 лет регулярной работы.
- Очень большая абстинентность терапевта, которая является опять-таки, очень многоуровневым фактором. Это с одной стороны – опять же активация необходимой ситуации асимметрии. Это возможность для пациента не сталкиваться с реальными аспектами личности терапевта, а разворачивать свой перенос на основе своих бессознательных фантазий. Также это дает терапевтический эффект, помогая преодолеет инцестуозные страхи и фантазии, давая клиенту опыт того, что «дверь родительской спальни закрыта».
Запрос клиента
Важно отметить, что и в случае телесно-ориентированного подхода, и в случае психоаналитической терапии, нам не важен запрос, который формулирует клиент.
Запрос может быть использован только на этапе, когда возникает сопротивление и клиент хочет уйти из терапии. Тогда можно использовать запрос для мотивации к дальнейшей работе.
В остальном, работа идет на структурном уровне – на уровне тех внутренних объектов и Самости, которые функционируют не удовлетворительным для пациента образом. А запрос – это как правило некий симптом, который является следствием этих внутренних конфликтов и структурной дисгармонии. Симптом можно использовать как отправную точку для работы – через исследование симптоматики укреплять в клиенте интерес к исследованию собственного внутреннего мира, а также способность выходить в мета-позицию.
Еще одно закономерность, которую важно знать при выборе своего контракта -
чем меньше регресса в терапии - тем более гибким может быть контракт.
Регресс в терапии - это не только формат работы, выбранный терапевтом. Регресс может быть связан и с личностью самого клиента, с особенностями его психической структуры.
Я приглашаю вас в профессиональную терапевтическую группу «Я и моя практика».
Цель этой группы - развитие своей профессиональной идентичности, повышение устойчивости, развитие частной практики.
Подробнее об этой группе можно узнать в видео [video]https://rutube.ru/video/6ad1c54f00eb7373d4a6c009436d3a96/[/video]
Или на нашем сайте т-группы.рф
Либо связаться со мной через сайт b17
Автор: Полина Александровна Усачёва
Специалист (психолог)
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru