Глюкозосодержащие растворы кажутся безопасными: они недорогие, привычные и часто используются для разведения лекарств. Однако введение больших объемов декстрозы может привести к ряду серьезных осложнений, особенно у критически больных пациентов. Причины связаны не только с риском гипергликемии, но и с глубокими метаболическими и физиологическими изменениями, которые возникают при избыточной углеводной нагрузке.
Ниже — системный разбор механизмов.
1. Гипергликемия и её последствия
Большие объёмы глюкозы повышают уровень сахара в крови. Для критически больных это особенно опасно, потому что даже умеренная гипергликемия ухудшает прогноз. Она нарушает микроциркуляцию, угнетает иммунитет, увеличивает риск инфекций и ухудшает заживление ран. Интенсивное снижение гликемии тоже вредно, поэтому важен баланс: избегать как гипергликемии, так и резкого контроля высокими дозами инсулина.
2. Осмотические сдвиги и осмотический диурез
При большом поступлении глюкозы повышается осмолярность плазмы. Вода перемещается из клеток в сосудистое русло, что приводит к развитию осмотического диуреза. Пациент теряет большую часть воды через почки, хотя формально получает инфузию. Это ведёт к дегидратации, падению перфузии органов и прогрессированию полиорганной недостаточности.
При крайне выраженной гипергликемии может возникнуть гиперосмолярное состояние — тяжелая угроза жизни.
3. Риск гипонатриемии при инфузии
Когда 5% раствор глюкозы попадает в организм, сама глюкоза быстро метаболизируется, а вода остаётся как свободная вода. Это приводит к разведению натрия плазмы. При введении больших объемов может развиться гипонатриемия, особенно у пациентов с повышенной секрецией АДГ, у детей, у пациентов с заболеваниями мозга. Гипонатриемия опасна отеком мозга, судорогами и нарушением сознания.
Поэтому глюкозу нельзя использовать как средство для восстановления объёма.
4. Электролитные нарушения и рефидинг-синдром
Большие нагрузки глюкозой стимулируют выброс инсулина. Инсулин «затягивает» калий, фосфор и магний в клетки. Так развивается:
• гипокалиемия
• гипофосфатемия
• гипомагниемия
Это критические состояния: от аритмий до дыхательной недостаточности.
Особенно высок риск у пациентов с истощением, голоданием, длительным отсутствием питания — у них может развиться рефидинг-синдром. В таких случаях глюкозу вводят малой скоростью с обязательным контролем фосфора, калия и магния.
5. Повышенная продукция CO₂ и нагрузка на дыхание
Углеводы при метаболизме дают больше углекислого газа, чем жиры. Поэтому при высокой инфузии глюкозы повышается продукция CO₂, возрастает потребность в вентиляции. Для пациентов на ИВЛ это критично: им труднее снижать поддерживающие режимы, растёт риск задержки CO₂ и затруднения экстубации.
У пациентов с ХОБЛ или ограниченными дыхательными резервами избыток глюкозы может ухудшить газообмен.
6. Иммунные нарушения и снижение способности к заживлению ран
Гипергликемия напрямую угнетает функции нейтрофилов, снижает хемотаксис и фагоцитоз. Это увеличивает риск:
• госпитальных инфекций
• инфицирования катетеров
• инфекций послеоперационных ран
Кроме того, высокие уровни глюкозы нарушают процессы репарации тканей и замедляют заживление.
7. Ограничения скорости подачи глюкозы (GIR)
Есть физиологический предел, выше которого организм не успевает утилизировать глюкозу. Для большинства взрослых предел — примерно 4–5 мг/кг/мин. Превышение приводит к резкому росту сахара, липогенезу, стеатозу печени и метаболическим осложнениям.
Например, пациенту 70 кг безопасно вводить около 21 г глюкозы в час.
Важно учитывать не только инфузии, но и все лекарственные препараты, которые идут в разведении на глюкозе.
8. Жировая инфильтрация печени и метаболические последствия
При хроническом избытке глюкозы увеличивается синтез жиров в печени, развивается стеатоз. Это ухудшает функцию печени, способствует инсулинорезистентности и нарушению обмена липидов.
Практические выводы для работы в реанимации
1. Глюкоза не является средством для восполнения объёма.
2. Большие объемы декстрозы опасны гипергликемией и электролитными нарушениями.
3. При необходимости использования — контролируйте гликемию, электролиты, диурез и осмолярность.
4. Не превышайте физиологический предел скорости инфузии.
5. Осторожно используйте глюкозу у пациентов на ИВЛ, при риске рефидинг-синдрома или нарушениях сознания.
6. Учитывайте скрытую глюкозу в лекарственных растворах.