В современном мире родители часто сталкиваются с избытком информации и противоречивыми советами о здоровье детей. Как не поддаться панике и научиться принимать взвешенные решения? Почему иногда лучшее, что мы можем сделать для заболевшего ребенка, — это просто наблюдать и ждать?
Фёдор Катасонов*, известный педиатр и автор популярных книг о детском здоровье, делится своим взглядом на осознанное родительство. (*Материал основан на подкасте Лаборатории детской безопасности «Ушки на макушке», выпуск № 11.)
Давайте узнаем:
👨👩 Почему родителям не нужно бояться брать ответственность за здоровье ребенка и как отфильтровывать лишние медицинские назначения.
👨👩 Какие знания действительно нужны мамам и папам, чтобы чувствовать себя уверенно, и почему их объем не так велик, как кажется.
👨👩 Что такое «красные флаги» и в каких случаях нужно действовать немедленно, а когда лучшая тактика — спокойное наблюдение.
👨👩 Как отличить опасную сыпь от неопасной и как правильно действовать при аллергических реакциях.
Ты стал популярным доктором среди родителей после того, как опубликовал книгу «Федиатрия». А сейчас работаешь над второй книгой?
Я решил написать для родителей книжку, которая помогла бы им самостоятельно принимать решения. И в каком-то смысле контролировать назначения, которые им делают, и, может быть, фильтровать эти назначения. То есть врач приходит и назначает ребенку пять препаратов. Родитель, прочитав эту книжку, поймет, что четыре или все пять из них совершенно не нужны и давать их необязательно. И мы избавляем не только организм от ненужного воздействия, но и от ребенка от ненужного насилия. Поэтому моя вторая книжка связана с темой — как понять, что лекарство не нужно или нужно ребёнку, и после того, как врач посмотрел, поставил диагноз и назначил лечение, каким образом можно это лечение как-то отфильтровать, чтобы избавить ребенка от лишних воздействий.
В первой книге мне было важно не только дать какие-то практические советы, как обращаться с детьми, или рассказать, что достаточно здоровые дети на самом деле выздоравливают сами, но рассказать философские вещи. О том, как вообще происходит эволюция знаний в медицине, как мы сейчас по-другому принимаем решения, основываемся не на сакральном знании от предков и корифеев, а пытаемся изучать доказательства. Но мне, помимо прочего, было ужасно интересно исследовать власть, которую по каким-то историческим причинам врач имеет над пациентом в разных странах. Есть вещи, которые жестко регулируются врачами. Один из аспектов этой власти — это гиперназначение, гипердиагностика, которую мы часто видим, когда детям — я говорю как детский врач, хотя у взрослых то же самое — назначается множество ненужных препаратов, когда лечится состояние, которое не нужно лечить, которое проходит само собой и так далее. Жизнь простых людей становится зависима от медицины, зависима от лекарств. При этом доказательная медицина нам рассказывает о том, что большинство из этих вмешательств на самом деле бессмысленные и даже по большому счету вредные. Потому что если мы вмешиваемся, это всегда приводит к каким-то эффектам, а если вмешательство не нужно, то эти эффекты всегда отрицательны.
Возможно, страх родителей не навредить своему ребёнку и поиск авторитетов ещё исходит из уважения к профессии медика, понимания, что эти люди в белых халатах учились, как минимум, шесть лет. Как же я, прочитав одну книжку или даже ряд энциклопедий, может быть, ещё регулярно читая какие-то научные статьи, смогу что-то сам узнать и успеть за людьми в белых халатах? Ощущение, что всё равно не угонишься, ну не идти же тебе в мед самому. Что ты можешь про это сказать?
Ну, мы же не говорим про какие-то серьёзные, сложные, редкие болезни с трудным патогенезом, про какую-нибудь онкологию или ревматологию с её сложными аутоиммунными состояниями. Понятно, что когда мы говорим, что врач учится шесть лет, он учится всему, и в том числе хирургии, офтальмологии, есть много-много разных узкозаточенных болезней, которые надо все изучить. Когда мы говорим про родителей и ребёнка, база знаний, которая нужна для того, чтобы адекватно принимать решения, не такая уж и большая.
Книжка, которую я сейчас доделываю, выйдет где-то в начале февраля следующего года. Это как раз часть этой базы знаний. Может быть, родителям важно не только иметь эту базу знаний, но и при знании иностранных языков, в первую очередь английского, например, уметь искать информацию в интернете на более-менее достоверных сайтах. Это тоже важная история.
На самом деле, объем знаний, который нужен, чтобы быть осознанным родителем, не такой большой. Детские болезни на 90 с лишним процентов самопроходящие, и во многих случаях это вопрос отношения. В некоторых странах какие-то вещи вообще не замечают — какие-то банальные детские инфекции. Родители даже не перестают водить ребёнка в детский сад или в школу, куда он ими болеет. А в каких-то странах из этих инфекций раздувается огромная проблема, и ребёнок не ходит в школу. А потом уже из этого складывается проблема, когда пропущено много уроков. То есть отношение к вопросу показывает, что на самом деле многие проблемы, которые считаются проблемами, например, в постсоветском пространстве, в других странах могут вообще не считаться таковыми. Соответственно, не возникает вопроса к кому идти с этими проблемами, нужен ли здесь специалист. Ну, заболел ребенок, и заболел — выздоровеет. Даже если у него бронхит — выздоровеет. То есть вопрос отношения суперважный, и совершенно не надо к каждой медицинской проблеме относиться как к чему-то, знание о чём совершенно засекречено.
Искусственный интеллект, который сейчас все изучают и используют, гораздо сложнее, чем многие педиатрические вопросы, связанные с детьми. Но это не пугает.
Кстати, искусственный интеллект нам тоже сейчас может помогать искать ответы на вопросы.
Может помогать. Но я про то, что люди изучают какие-то вопросы не потому, что они слишком сложные. На мой взгляд, какие-то вопросы программирования, математики гораздо сложнее, чем знания, которые есть у врачей.
Тем более, что здесь мы говорим об очень узкой части знания, потому что она, во-первых, касается только детей. Это уже отсекает огромное количество болезней, связанных с возрастом, хронических болезней взрослых и так далее. И с другой стороны, ровно наоборот, большая часть фармакологии, точнее её продукции, направлена на взрослых людей, потому что маленьким детям в основном лекарства нужны очень редко.
В этом смысле у нас нет какого-то супер необычного объема знаний. Когда кто-то упирается в свой потолок, это может быть и врач в поликлинике. В поликлинике иногда врач может знать не больше, чем родители. Но если он упирается в потолок, то он просто отправит вас к специалисту. И если родитель тоже вдруг упирается в то, что он чего-то не знает, то он тоже пойдет к специалисту. Но базовые вещи, которые большую часть времени будут встречаться в плане здоровья, конечно, родитель может знать. Есть куча людей, которые в принципе не обращаются к врачам и справляются с такими банальными вещами самостоятельно, будь то сопли или поносы, или даже бронхиальная астма.
Короче говоря, родители вполне себе обучаются, и оказывается, что их хватает на то, чтобы всё это знать, независимо от образования.
Базовые знания о здоровье важнее, чем тригонометрия или какая-то дисциплина, которую проходят в школе. Но, к сожалению, у нас все это отдается на откуп врачам. Пусть врачи всё знают, а мы будем просто слушать, что они говорят. Или не будем слушать, потому что они нас обманывают. Такая крайность тоже есть. Поэтому я думаю, что надо пересмотреть понимание базы, которая есть у каждого человека. И вместо некоторых школьных произведений или разделов математики, вполне было бы правильно включить в базу понимание о том, как работает собственное тело и как устроены болезни.
Я и про школьную программу не просто так говорю. Потому что по-хорошему, если предпринимать какие-то разумные усилия в плане оздоровления населения, то начать их нужно, конечно, со школьной программы. С повышения осведомленности каждого отдельного человека, в его «базу» надо внести здоровье. Сейчас в «базе» здоровья нет, там есть история, география, математика, а здоровья нет.
Пока этого нет в школе, можно ребёнку купить медицинскую энциклопедию для детей?
Можно.
Нас слушают родители, которые, я думаю, тоже побаиваются ангин. Потому что когда у ребёнка ангина, это страдания, ребёнок действительно может и не есть, и еле говорить. Получается, что мы просто ждём, когда оно само пройдёт?
Нет. В зависимости от возраста мы можем давать сосалки. Тем детям, которым уже можно, сосалки бывают противоспалительные или какие-то охлаждающие, с ментолом, эвкалиптом и так далее. Мы можем давать мороженое, холодные напитки, что-то, что будет охлаждать и немножко убирать боль.
Но в конце концов мы действительно просто ждем. Если очень сильная боль, даже если нет температуры, можем давать обезболивающие, типа ибупрофена и парацетомола, чтобы облегчить состояние. Абсолютно имеем на это право, ребёнк не должен терпеть боль. Если действительно она такая сильная, мы можем это делать. А в целом — набраться терпения, бить себя по рукам и просто ждать, любить ребенка, поить, снижать температуру, если она есть.
Ну, значит, мы пока наблюдаем.
Да, ты всё делаешь правильно, наблюдай спокойно, ничем можно не мазать. И ещё очень важное общее соображение. Оно заключается в том, что в целом необходимость срочно действовать возникает только при красных флагах, когда есть непосредственная угроза. Когда мы понимаем, что у ребёнка нет сознания, нет дыхания или ещё какие-то красные флаги, например, судороги. Это вещи, при которых любой родитель обратится к врачу, потому что они страшно выглядят и в целом говорят о какой-то угрозе. Если угрозы нет, мы практически всегда можем понаблюдать двое-трое суток.
То есть мы обычно ждём именно красного флага, нет ли какого-то промежуточного флага между зелёным и красным?
Нет, мы ничего не ждем. И красных флагов тоже не ждем. Мы просто понимаем, что если они возникают, это повод срочно обратиться к врачу. В остальных случаях всегда есть возможность подождать. Ничего плохого не случится. И нет такого, чтобы из-за отсутствия каких-то врачебных вмешательств что-то развилось плохое у ребенка, когда мы вовремя что-то не сделали.
Есть такие заболевания, например, врожденные заболевания обмена веществ, на которые делают скрининг в роддоме. Почему? Потому что там, если мы рано вмешаемся, то можем вообще избежать каких-то тяжелых последствий или минимизировать их. И это очень важно. В основном в педиатрии больше таких историй нет. Из-за того, что мы вмешаемся на сутки раньше или на полсуток раньше, что-то не изменится в исходе.
Даже стрептококковую ангину эффективно начинать лечить антибиотиком до 9 дня с начала заболевания. То есть если мы в любой из первых 9 дней от начала заболевания начнем антибиотик, это будет эффективно. Напомню, антибиотик нам как раз нужен, чтобы избежать аутоиммунных осложнений, а не чтобы вылечить ангину.
В педиатрии такого, что прямо сейчас все резко возьмет и декомпенсируется и случится какая-то катастрофа, очень мало. И это всегда будет с красными флагами, вы и так поедете в больницу или к врачу или вызовете скорую. А если красных флагов нет, то наблюдение — это часто лучший из вариантов, кроме ситуации, когда ребенку очень плохо. Тогда нам, кроме наблюдения, нужно еще симптоматически всячески помогать ребёнку. Например, снижать температуру, убирать боль, убирать зуд. Мы это все умеем, у нас есть для этого лекарства. Но это все не лечение болезни, а симптоматические средства, которые мы применяем, когда есть боль, зуд и температура, неважно, почему они возникли. Просто мы не хотим, чтобы ребенок мучился, поэтому дадим ему препараты. Так что наблюдение не опасная тактика, а наоборот, в большинстве случаев это более безопасно, чем вмешательство и какие-то резкие телодвижения.
А нет какой-то кожной реакции или сыпи, с которой точно нужно сразу ехать к доктору?
Есть. Сыпи, как красный флаг. Во-первых, многие сыпи при температуре могут быть красными флагами, хотя при инфекции очень часто бывают сыпи, при вирусных. Есть какие-то характерные сыпи, которые могут говорить о чем-то характерном. Например, сыпь при скарлатине, сыпь при кори. Есть специальные детские инфекции. Впринципе, неплохо было бы в интернете посмотреть на детей пару-тройку раз с этими заболеваниями, чтобы представлять, как эта сыпь выглядит, чтобы понимать, как её отличать.
Но самая, наверное, опасная из всех сыпей, с которыми надо быстрее всего действовать, это сыпь, которая возникает чаще всего на ногах. И она отличается от всяких обычных вирусных сыпей тем, что она не исчезает при надавливании.
Мы можем растянуть кожу, прислонить прозрачный стаканчик или стекляшку. Если мы прислоняем стекляшку к коревой сыпи или к скарлатинной сыпи, то кожа становится белой. Оттуда уходит кровь, и всё становится белым. Другое дело, если мы прислоняем стекляшку или стакан, или просто растягиваем кожу, а элементы, какие были, так и есть, потому что они как будто нарисованы на коже, они темно-таки фиолетово-буро-красные. Почему они не исчезают? Обычно сыпь связана с наполнением кровью, и когда мы убираем кровь из капилляров, то она становится бледной и её не видно. А здесь сыпь связана с тем, что кровь уже пропиталась в кожу, это уже маленькие кровоизлияния. И поэтому, сколько мы кожу не растянем, сыпь оттуда не исчезнет. Такая сыпь, особенно возникающая вместе с температурой, соплями или чем-то таким, очень похожа на менингококковую инфекцию. Менингококковая инфекция в своем худшем исходе за сутки убивает человека. И поэтому, если мы видим такую сыпь с температурой и с чем-то еще, это всегда требует врача. То есть, любая сыпь такого рода, которая не исчезает, особенно на ногах, на животе и так далее. В меньшей степени на лице, потому что на лице такая сыпь может появляться при рвоте, кашле, когда у нас сильное перенапряжение, лопаются сосудики, и такая же сыпь может появляться на лице без проблем около век.
Но если это происходит на животе, конечностях или где-то еще на туловище, то это всегда подозрительно. Независимо от того, менингококковая это инфекция, или это какая-то пурпура, или это назрушение свертываемости крови и так далее. В любом случае это требует какого-то внимания врача. Поэтому да, сыпь, которая не исчезает при надавливании, это сыпь, которая сама по себе служит красным флагом. Остальные нет.
Ещё хочется поговорить про аллергии, с которыми сталкиваются очень многие дети. Как относиться к аллергии, если началось высыпание или какая-то другая реакция организма? Тоже наблюдаем, смотрим, как ребёнок справляется сам и в какой-то момент всё-таки обращаемся к врачу?
Нет, аллергия, если мы говорим про аллергию, она все-таки обычно симптоматическая, И симптомы снижают качество жизни. А если они снижают качество жизни, значит, мы должны вмешаться. Если есть зуд или забиты глаза и нос, и все чешется. Сыпь очень часто отличается именно этим — если сыпь не чешется, то мало вероятна, что она аллергическая. Аллергическая сыпь чаще все-таки должна чесаться.
Здесь универсального совета нет, потому что много всего может давать аллергию. Она может быть и на пищу, и на летающие молекулы в воздухе, на пыльцу, на контакт с животными или с домашней пылью. Вариантов очень много, и поэтому непосредственно в моменте важно помочь ребенку справиться с симптомами. И в этом смысле не зазорно дать ребенку с подозрением на сыпь антигистаминный препарат. И в том числе по его эффекту понять, действительно это аллергия или нет. То есть если эффекта никакого не будет, то можно подумать, что тут есть что-то ещё, это не обязательно аллергия. Если эффект очевиден, то это скорее будет говорить про аллергию, хотя, опять же, иногда вещи проходят сами собой, независимо от таблеток. Мы просто дали таблетку, мы не можем всегда понять, что это она помогла или само прошло.
Но в целом аллергия посерьезнее, какая-нибудь крапивница с отеками и так далее, обычно сама по себе быстро не исчезает. Понятно, мы даем антигистаминный препарат, чаще всего все уходит. Дальше, если эти симптомы повторяются периодически, если мы видим это с какой-то регулярностью, то уже обращаемся к врачу.
Но врач в первую очередь определяет, на что у ребенка аллергия со слов родителей. То есть если родители не знают, кто главный подозреваемый, врач, скорее всего, тоже не узнает. И в современных правилах — сдавать панели аллергенов. Когда мы сразу сдаем на много аллергенов, таким поисковым способом, это плохая практика. Даже не сдавать, потому что это не кровь сдается или что-то еще, это делаются кожные пробы, провокационные, потому что тут обычно анализ крови не показателен. Значит, если мы видим какую-то повторяющуюся историю, родители могут начать вычленять какие-то вещи, которые с этим связаны.
Кошка — самая простая история. Приходим к бабушке с дедушкой, у них кошка, и ребенок начинает чихать. Тут все гораздо понятнее. Хотя это может быть и пыль, или что-то еще. Или какая-то конкретная еда. И тогда проверку надо проводить именно на тех подозреваемых, которые у нас уже есть. Не шерстить все подряд ковровым анализом, а смотреть конкретно. Есть или нет, и если подтверждается, тогда уже решать, что с этим делать дальше. Потому что или аллергия сильно мешает жизни, и тогда есть и препараты, и аллерген-специфическая монотерапия, сложная история, в которой мы приучаем организм к аллергенам с больших-больших разведений, потихоньку увеличиваем концентрацию, и организм привыкает и теряет аллергию.
Или мы просто перебиваемся на антигистаминных, например, в какой-то период цветения, и этого достаточно. И нет нужды проводить ребёнка через этот курс лечения. То есть все зависит от выраженности, от того, что мы видим. В целом здесь от родителей требуется в первую очередь наблюдательность осмотреть — с чем это может быть связано, и какие присутствуют общие факторы, если это повторяется. Каждый раз вы видите, что какие-то есть факторы, и вы можете уже сказать, да, наверное, это аллергия на сливу. Или еще на что-нибудь. На лошадь. Как идём мимо конюшни, все время глаза чешут.
Здесь не стоит тоже рассчитывать на врача, как на рентгеноскопическое зрение, которое посмотрит и сразу вам скажет, на что это аллергия. Это невозможно определить, можно догадываться, но все равно круг подозреваемых должен быть очерчен изначально.
Если бы ты мог оставить только одно послание для родителей, сообщение, что бы это было?
Тут всё очень просто, потому что это не я придумал. Есть прекрасная фраза — слоган «Автостопом по Галактике»: «Don't panic». Это, наверное, главное, что нужно сказать. Потому что паника очень пагубна для детей в том числе. Не паниковать и доверять своему ребёнку. Смотреть не таблицы, цифры, назначения, не на врачей, не на статьи, а смотреть на ребёнка и взаимодействовать с ним. Если вы в контакте с ребёнком, то его здоровье уже гораздо более сохранно, чем если вы от него отключены и занимаетесь чем-то внешним, какой-то внешней медициной, графиками, уколами. То есть смотреть на ребёнка и доверять ему.
Опубликовано по материалам подкаста Лаборатории детской безопасности «Ушки на макушке», выпуск № 11.
Читайте предыдущие материалы с Фёдором Катасоновым:
Почему быть «домашним доктором» для своего ребёнка — это естественная часть родительства ЧИТАТЬ
Гипердиагностика и избыточное медицинское вмешательство в здоровье ребёнка ЧИТАТЬ
📌 Всегда ждём вас в наших социальных сетях: Ушки ВК и Ушки в Телеграм.
📌 Товары по безопасности «Ушки на макушке»: на WB и в Озоне.
📌 А ещё у нас есть полезный подкаст для родителей!