Современная педиатрия сталкивается с парадоксом: чем больше у врачей возможностей для диагностики и лечения, тем выше риск навредить ребёнку избыточным вмешательством. Многие распространённые детские болезни проходят сами собой, не требуя лекарств, а естественные состояния часто ошибочно принимаются за патологию. Почему же врачи так часто назначают ненужное лечение и как родителям защитить от этого своих детей?
Фёдор Катасонов, педиатр с многолетним опытом работы в государственной и частной медицине, автор популярных книг и телеграм-канала «Федиатрия». Он помогает родителям стать увереннее и спокойнее, учась различать, когда лечение действительно необходимо, а когда оно лишь вредит (Материал основан на подкасте Лаборатории детской безопасности «Ушки на макушке», выпуск № 11).
Давайте узнаем:
🩺 Почему гиперназначение лекарств — это проблема системы, а не отдельного врача;
🩺 Какие самые частые и опасные ошибки в лечении детей совершают сегодня;
🩺 Почему антибиотики стали главной угрозой и как отличить их необходимое применение от избыточного;
🩺 Какие естественные состояния ребёнка ошибочно превращают в «медицинские проблемы».
Чем ты занимаешься и кто ты как родитель?
Меня зовут Фёдор Катасонов, я педиатр и пишу книжки и тексты, которые
помогают родителям спокойнее переносить родительство и не залечивать
детей.
По-настоящему популярным доктором среди родителей ты стал после того, как написал и опубликовал книгу «Федиатрия». А сейчас ты работаешь над книгой, где будешь рассказывать о том, как не залечить ребёнка. Почему именно этой теме ты решил посвятить целую книжку?
Но мне, помимо прочего, было ужасно интересно исследовать власть,
которую по каким-то историческим причинам врач имеет над пациентом в
разных странах. Один из аспектов этой власти — это гиперназначение,
гипердиагностика, которую мы часто видим, когда детям — я говорю как
детский врач, хотя у взрослых то же самое — назначается множество
совершенно ненужных препаратов, когда лечится состояние, которое не
нужно лечить, которое проходит само собой и так далее. То есть эта
власть в том числе выражается в том, что жизнь простых людей становится
гипермедикализированной. Она становится в каком-то смысле зависима от
медицины, зависима от лекарств. Этих лекарств очень много. Есть люди,
которые одновременно принимают по 5-7 препаратов.
При этом доказательная медицина нам рассказывает о том, что большинство
из этих вмешательств на самом деле бессмысленные, ненужные и даже по
большому счету вредные. Потому что если мы вмешиваемся, это всегда
приводит к каким-то эффектам, а если вмешательство не нужно, то эти
эффекты всегда отрицательны. То есть нам не надо было вмешиваться, а мы
вмешались.
В связи с мыслями об этом я решил написать для родителей книжку, которая
помогла бы им самостоятельно принимать решения. И в каком-то смысле
контролировать назначения, которые им делают, и, может быть, фильтровать
эти назначения. То есть врач приходит и назначает ребенку пять
препаратов. Родитель, прочитав эту книжку, поймет, что четыре или все
пять из них совершенно не нужны и давать их необязательно. И мы
избавляем не только организм от ненужного воздействия, но и от ребенка
от ненужного насилия. Поэтому моя вторая книжка связана с темой — как
понять, что лекарство не нужно или нужно ребёнку, и после того, как врач
посмотрел, поставил диагноз и назначил лечение, каким образом можно это
лечение как-то отфильтровать, чтобы избавить ребенка от лишних
воздействий.
Расскажи, пожалуйста, какие чаще всего ошибки совершают родители,
когда пытаются лечить и залечивать своих детей?
Самая, наверное, яркая проблема, о которой я тоже писал в книжке — это
проблема антибиотиков. По крайней мере в педиатрическом возрасте, в
детском — это самая большая проблема во всех странах.
В целом так происходит в большинстве стран, особенно, если это не
постоянные пациенты, а те, которые неизвестно, когда придут ещё раз. Не
во всех странах возможен контакт врача и пациента непосредственно без
организации, в которой этот врач работает. То есть если нет какого-то
хорошего контакта пациента и врача, то врачу гораздо проще и выгоднее
назначить антибиотик, чем не назначить, потому что неизвестно, что
будет, если антибиотик не назначишь.
Если будет осложнение, то это может быть проблемой для врача потом,
потому что его обвинят в том, что он не долечил. А вот если назначить
антибиотик, то никаких последствий обычно не бывает. И врач, если у него
есть хотя бы немножко мозгов, всегда может обосновать, почему он
назначил этот антибиотик, основываясь на ложной информации, которую
нельзя проверить.
В этом смысле яркая проблема — антибиотики, их чрезмерное назначение.
Потому что большая часть проблем, которые есть у детей, это
респираторная инфекция — высокая температура, они бывают
бактериальные. Проверить это сложно, для этого нужно наблюдать. Никаких
таких чётких анализов, которые бы разделяли бактериальный вирус от
инфекции, в рутинной практике нет. И в этом смысле, гадать, обследовать,
делать какие-то анализы, рентгены — сложно, проще дать антибиотик, и
всё, пусть идут. То есть это отсутствие последствий для врача. Если у
ребёнка случится осложнение, то кто-то обвинит врача, что он не дал
антибиотик.
При этом у антибиотика отсутствует непосредственный негативный эффект.
Он, конечно, может вызвать понос и так далее, но в целом негативный
эффект, который приносит массовое назначение антибиотиков, на практике
людям не виден. Если дашь антибиотик, это не то, чтобы у тебя на
следующий день ребёнок позеленел или ты видишь прямую реакцию. Нет, ты
можешь полечить его антибиотиками сколько угодно раз, он выздоровеет, и
неважно, был нужен антибиотик или нет. Проблемы начнутся потом — может
быть, у него, а может быть, у другого ребёнка, с которым он будет
контактировать и передаст ему свою резистентную микрофлору. Эта проблема
накопительная, она связана с последствиями в будущем. Но когда люди
лечат детей антибиотиками, они этих проблем не видят. И это позволяет
снова и снова лечить антибиотиками, потому что никто на это жаловаться
не будет.
В целом здоровому ребёнку до 18 лет в среднем нужны 1-2 курса
антибиотиков. Может быть, и меньше. Бывают дети, которые получают по 4-5
курсов в год. Здоровые, нормальные дети, у них ничего нет особенного,
просто такое назначение.
Поэтому, самая большая проблема это антибиотики — это то, с чего
начинается вторая часть моей книжки. То, на что я прошу обращать больше
всего внимания, то есть самое опасное из того, что может быть назначено.
И при этом самое распространённое — это антибиотик, назначенный не по
показаниям.
К чему может привести чрезмерное употребление антибиотиков?
Оно не может, оно уже приводит. И эта проблема одна из десяти главных
угроз человечеству в целом, которую обозначила Всемирная Организация
Здравоохранения. Растёт процент антибиотикорезистентных бактерий,
особенно в бедных странах. Это означает, что мы оказываемся в
доантибиотиковой и допенициллиновой эре, когда человек может умереть от
любой раны. Просто раньше это была любая рана, а сейчас это должна быть
рана, заражённая антибиотикорезистентной микрофлорой.
Короче говоря, существенное количество людей сейчас уже погибает от
того, что ни один антибиотик, который есть в ассортименте врачей, на них
просто не работает. Они умирают от заражения крови, от инфекции, которая
захватывает организм, и никто не может с ней ничего сделать. Эта
растущая проблема не видима каждому конкретному врачу в конкретной
практике. И связать антибиотик, который он сейчас дал ребёнку, с тем,
что через десять лет будет несколько сотен или тысяч смертей, как бы
невозможно. И ни один врач этого не делает. Это статистическая вещь. Это
не значит, что каждый конкретный ребёнок, который пролечен таким
количеством антибиотиков, может в результате оказаться с такой
микрофлорой. Просто когда мы лечим много людей, то в какой-то момент у
кого-то такая микрофлора образуется, и она становится опасной для всех
остальных.
Где грань между тем, чтобы наблюдать и уже после давать антибиотики?
Ой, эта грань очень простая. Как и все другие препараты, антибиотики
назначаются по показаниям. Показанием к назначению антибиотиков является
бактериальная инфекция, которая доказана.
Второе, что нужно понимать, что не бывает профилактического назначения
антибиотиков. Да, есть суперредкие истории в лор-болезнях и в хирургии,
когда антибиотики могут назначаться без текущей бактериальной инфекции,
условно-профилактически. В педиатрии, наверное, таких ситуаций просто
нет. Ну, есть подозрение на менингит и так далее, это называется красные
флаги. Но если у нас обычная респираторная инфекция, давая антибиотик,
мы не уменьшаем риски пневмонии, а может быть, даже увеличиваем. Спорный вопрос, но то, что мы их не уменьшаем, это точно, потому что
профилактически антибиотики не работают. Они работают только на уже
развившуюся бактериальную инфекцию.
То есть, если мы видим признаки пневмонии, и мы доказываем, что это
бактериальная пневмония, тогда назначается антибиотик. А когда ещё нет
никаких признаков, и мы только боимся, что что-то куда-то спустится,
антибиотики давать бессмысленно, потому что они не влияют на то, что
куда-то спустится или не спустится. Они никакого эффекта не оказывают.
А я думала, что они сразу убивают всё живое, по такому принципу.
Нет, к счастью, нет. Но поскольку антибиотики действительно убивают
много и хорошей микрофлоры, то в целом мы стараемся их избегать по этим
причинам. Есть исследования, которые показывают, что в первые два года,
если у ребенка были антибиотики, то у него выше риски многих заболеваний
— целиакия, воспалительные заболевания кишечника, бронхиальная астма и
так далее. С этим связаны многие заболевания, особенно связанные с
кишечной микрофлорой. Потому что антибиотики действуют на кишечник
совсем нехорошо. Поэтому есть эффекты, которые мы можем наблюдать, кроме резистентности на самом ребенке.
Ох, как часто ты говоришь, что медицина — неточная наука. Наверное,
это больше всего тревожит родителя, что нельзя предсказать какие-то
последствия и нужно принимать решение прямо сейчас.
Меня больше тревожит медикализация разных проблем. Когда мы берём и
переносим какие-то проблемы в область медицины и сразу же снимаем с себя
за них ответственность, потому что это решение уже не наше, а врачебное.
Можешь привести пример?
Примеров в истории очень много. Если говорить о классическом примере
медикализации, то это, например, роды. Насколько этот как будто бы
естественный процесс должен находиться в ведении медицины? Классический
вопрос, потому что понятно, что мы не животные, мы не хотим, чтобы у нас
была такая младенская смертность, как нам предназначено эволюцией.
Поэтому, с одной стороны, мы стараемся это контролировать и
медикализировать. С другой стороны, понятно, что власть медицины,
которая при этом приобретается, неадекватна этому событию. Это событие,
на самом деле, внутрисемейное, личное. Когда женщина рожает ребенка, это
естественный процесс. Почему он должен управляться какими-то внешними
институциями? Тут опять появляется философия и вопрос граней. Где та
грань?
В педиатрии тоже много таких вопросов. Для меня большой вопрос почему
сопли или кашель у ребенка — это медицинский вопрос. Если родители
понимают, что с ребенком происходит, а все понимают, он заболел какой-то
вируснёй, это банальная вещь. Дети иногда по 10-12 раз в год болеют этой
вируснёй, и родители её хорошо различают. Зачем каждый раз с этим
обращаться к врачу? Почему это медицинская проблема? Все дети в
определенном возрасте, в 3-4 года, социализируются и начинают много
болеть. Это не только неизбежность, в этом есть и плюсы. Потому что
таким образом тренируется иммунная система, происходит её созревание,
происходит естественный процесс, такой же естественный, как колики.
Неприятный процесс? Неприятный. Но в нём нет никакой патологии. Это не
болезнь. Это процесс, в котором происходит дозревание кишечника и
нервной системы, и их связи между собой, которые происходят внеутробно.
Мы можем пробовать помогать в этой ситуации, а можем и не пробовать. Или
можем пробовать, но не добиться никакого результата. Но в конце концов
этот период пройдет. Колики кончатся сами собой, что бы мы ни делали.
Опять же, можно подходить к этому как к медицинской проблеме, пытаться
это лечить, использовать препараты. Но во всем мире главная рекомендация
при коликах — это взять на руки, погладить животик, прислонить к
тёплому и так далее. Никаких препаратов. Они идут уже во второй и
третьей группе рекомендаций. А первая рекомендация — не медицинская.
Опубликовано по материалам подкаста Лаборатории детской безопасности «Ушки на макушке», выпуск № 11.
📌 Всегда ждём вас в наших социальных сетях: Ушки ВК и Ушки в Телеграм.
📌 Товары по безопасности «Ушки на макушке»: на WB и в Озоне.
📌 А ещё у нас есть полезный подкаст для родителей!