Стенозирующий лигаментит — это хронический пролиферативно-дегенеративный процесс, локализующийся в области кольцевидных связок сухожильно-связочного аппарата кисти, приводящий к сужению (стенозу) костно-фиброзного канала и нарушению свободного скольжения сухожилия сгибателя пальца.
Ключевые анатомические структуры:
· Сухожилия сгибателей: Проходят через узкие каналы на уровне пястных костей и фаланг пальцев.
· Кольцевидные связки (A1, A2 и др.): Плотные фиброзные тяжи, охватывающие сухожилия наподобие браслетов, удерживая их близко к кости и предотвращая «болтание» при сгибании. Наиболее часто патология возникает на уровне A1-кольцевидной связки, расположенной у основания пальца.
· Синовиальное влагалище: Оболочка, выстилающая канал, вырабатывающая синовиальную жидкость для снижения трения.
Патогенез: Порочный круг заболевания
Патогенез представляет собой цикл взаимосвязанных патологических изменений:
1. Пусковой фактор (микротравматизация). Постоянные повторяющиеся нагрузки или острая травма приводят к хроническому перенапряжению и микроскопическим повреждениям волокон кольцевидной связки и синовиального влагалища.
2. Асептическое воспаление. В ответ на повреждение развивается локальная воспалительная реакция. К очагу мигрируют медиаторы воспаления, что вызывает отек, гиперемию и клеточную инфильтрацию тканей.
3. Дегенерация и пролиферация. Длительное воспаление и нарушение трофики запускают процессы дегенерации: нормальная эластичная фиброзная ткань связки начинает замещаться более грубой, рубцовой тканью. Происходит фиброплазия — утолщение и уплотнение связки, что и приводит к сужению просвета канала.
4. Компрессия и вторичные изменения. Суженный канал начинает сдавливать проходящее через него сухожилие. В условиях постоянной компрессии и трения само сухожилие также реагирует утолщением — формируется так называемый узел Нотта (утолщение в области проксимального отдела сухожилия).
5. Формирование «щелкающего» механизма. Утолщенная часть сухожилия (узел) с трудом проходит через суженное кольцо связки. При приложении усилия для сгибания или разгибания палец «заклинивает». Дополнительное усилие заставляет узел с щелчком проскакивать через связку, что субъективно ощущается как болезненный щелчок.
6. Стадия контрактуры. В далекозашедших случаях узел достигает таких размеров, что не может пройти через связку ни в одном направлении. Палец фиксируется в положении сгибания (чаще всего в проксимальном межфаланговом суставе), формируя стойкую сгибательную контрактуру.
Факторы риска
Развитие заболевания обусловлено сочетанием внешних нагрузок и внутренней предрасположенности:
· Профессиональные: Работы, связанные с повторяющимися хватательными движениями, вибрацией, длительным давлением на ладонь (стоматологи, слесари, швеи, программисты, массажисты).
· Возрастные и половые: Лица старше 40-50 лет; женщины страдают в 4-6 раз чаще мужчин, что связывают с гормональными особенностями и структурой соединительной ткани.
· Системные заболевания:
· Ревматоидный артрит.
· Сахарный диабет.
· Подагра.
· Гипотиреоз.
· Амилоидоз.
· Заболевания почек в терминальной стадии.
· Врожденные особенности: Индивидуальная узость костно-фиброзных каналов.
· Врожденная форма: Может встречаться у детей раннего возраста, чаще всего поражая большой палец («щелкающий палец» новорожденных).
Клиническая картина и симптомы
Симптоматика прогрессирует по стадиям:
1. Начальная стадия:
· Дискомфорт и болезненность при пальпации в области основания пораженного пальца (на ладонной поверхности).
· Щелчки при движениях пальца, которые могут быть безболезненными.
2. Стадия «щелчка»:
· Болезненный, ощутимый щелчок при сгибании и разгибании пальца.
· Ощущение препятствия, «заедания» пальца в положении сгибания, для преодоления которого требуется пассивное помощь другой рукой или значительное усилие.
· Иррадиация боли в ладонь или даже в предплечье.
3. Стадия блокировки (контрактуры):
· Стойкая фиксация пальца в согнутом положении.
· Невозможность активного разгибания.
· При пальпации определяется плотное, болезненное образование у основания пальца (утолщенная A1-связка и узел Нотта).
· Вторичная утренняя скованность.
Роль и механизмы воздействия лечебной физкультуры
ЛФК выступает как crucialный компонент консервативного лечения и послеоперационной реабилитации, воздействуя на ключевые звенья патогенеза.
Цели и механизмы действия:
· Улучшение синовиального скольжения: Активные движения стимулируют выработку синовиальной жидкости, превращая сухожильный канал в «смазанный подшипник».
· Стимуляция лимфодренажа и микроциркуляции: Сокращения мышц работают как насос, уменьшая отек и воспалительный инфильтрат вокруг связки и сухожилия.
· Растяжение и повышение эластичности фиброзных структур: Дозированное, мягкое растяжение препятствует образованию грубых рубцов и способствует ремоделированию соединительной ткани вдоль линий физиологической нагрузки.
· Профилактика адгезий: Регулярное скольжение сухожилия в канале предотвращает формирование спаек между сухожилием и его влагалищем.
Примеры упражнений для самостоятельного выполнения (вне острой фазы)
Выполняются медленно, плавно, 5-10 повторений 2-3 раза в день, без преодоления резкой боли.
1. «Маятник» на растяжение.
· Здоровой рукой возьмитесь за пораженный палец за ногтевую фалангу.
· Медленно и плавно, в течение 10-15 секунд, пассивно разгибайте все суставы пальца до ощущения легкого натяжения. Зафиксируйте положение. Это мягко растягивает кольцевидную связку.
2. «Волна» скольжения сухожилия.
· Выпрямите кисть, пальцы вместе.
· Медленно и осознанно последовательно сгибайте суставы:
· Согните только концевые (дистальные) межфаланговые суставы («поза когтей»).
· Выпрямите, затем согните только основные пястно-фаланговые суставы («поза прямого кулака»).
· Выпрямите, затем сформируйте полный кулак.
· Это упражнение обеспечивает максимальное скольжение сухожилия в канале.
3. Изометрическое укрепление с последующим растяжением.
· Здоровой рукой зафиксируйте основную фалангу больного пальца.
· Мягко попытайтесь согнуть палец, оказывая сопротивление здоровой рукой в течение 5 секунд (напряжение без движения).
· После расслабления, сразу же пассивно растяните палец в противоположную сторону в течение 10 секунд. Метод основан на постизометрической релаксации.
Таким образом, ЛФК при стенозирующем лигаментите — это патогенетически обоснованный метод, направленный на разрыв порочного круга «воспаление-фиброз-блок» и восстановление биомеханики тончайших движений кисти.