Кривошея (тортиколлис) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся фиксированным или динамическим наклоном головы и шеи в одну сторону с одновременным поворотом подбородка в противоположную. Данная деформация является полиэтиологичной и может быть как врожденной, так и приобретенной. В обзоре рассматриваются основные патогенетические механизмы, факторы риска, а также детально анализируется центральная роль лечебной физкультуры (ЛФК) в комплексном лечении, особенно при мышечных формах патологии.
Введение
Кривошея относится к частым ортопедическим дефектам, встречаясь с частотой 0,3–2,0% среди новорожденных, а приобретенные формы широко распространены в популяции. Несвоевременная или неадекватная коррекция приводит к стойким деформациям черепа (плагиоцефалия), вторичным изменениям шейного и грудного отделов позвоночника (сколиоз), асимметрии лица, а также к серьезным функциональным и социальным ограничениям. В связи с этим понимание патогенеза и принципов ранней реабилитации является актуальной задачей.
Классификация и патогенез
Этиопатогенетически выделяют две большие группы: врожденную и приобретенную кривошею.
1. Врожденная мышечная кривошея – наиболее распространенная форма. Основной патогенетической теорией является ишемически-фиброзная. Предполагается, что внутриутробная компрессия, неправильное положение плода или травма в родах (особенно при ягодичном предлежании, использовании акушерских пособий) приводят к ишемии, микроразрывам и последующему фиброзному перерождению грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Пораженная мышца укорачивается, теряет эластичность, что создает вектор тяги, наклоняющий голову в сторону поражения и поворачивающий лицо в противоположную.
2. Приобретенные формы разнообразны по патогенезу:
· Нейрогенная: Обусловлена нарушением иннервации мышц шеи при детском церебральном параличе, опухолях ЦНС, сирингомиелии. Гипертонус или дистония мышц создают патологическую установку головы.
· Ортопедическая (вертеброгенная): Развивается вследствие аномалий развития шейных позвонков (синдром Клиппеля-Фейля), подвывиха атланто-аксиального сустава, ротационной нестабильности, травм или остеохондроза.
· Ото-окулогенная: Рефлекторный спазм шейных мышц при патологии глаз (косоглазие, нистагм) или уха (лабиринтит, мастоидит) для компенсации диплопии или головокружения.
· Дермо-десмогенная: При обширных рубцах кожи и подкожной клетчатки после ожогов, травм.
· Компенсаторная: При сколиозах грудопоясничного отдела для выравнивания оси тела.
· Спастическая: У взрослых, часто как проявление фокальной дистонии.
Факторы риска
· Для врожденной формы: Тазовое предлежание плода, маловодие, многоплодная беременность, аномалии строения матки, осложненные роды (стимуляция, вакуум-экстракция, кесарево сечение по экстренным показаниям), крупный плод.
· Для приобретенных форм: Черепно-мозговые и спинальные травмы, воспалительные заболевания ЦНС, ЛОР-органов и глаз, профессиональные статические нагрузки на шейный отдел, дегенеративные заболевания позвоночника.
Лечебная физкультура как основа консервативного лечения
ЛФК является краеугольным камнем лечения врожденной мышечной и многих приобретенных форм кривошеи на ранних стадиях. Ее цели: растяжение укороченной ГКСМ, укрепление антагонистов на противоположной стороне, формирование правильного двигательного стереотипа, профилактика вторичных деформаций.
Принципы назначения ЛФК:
1. Раннее начало: У младенцев – с 2-3 недель жизни.
2. Регулярность и систематичность: Занятия проводятся ежедневно, по несколько раз в сутки.
3. Безболезненность: Все приемы выполняются мягко, без насилия, на фоне расслабленных мышц (после тепловых процедур, массажа).
4. Комплексность: ЛФК сочетается с массажем, корригирующими укладками, физиотерапией.
Примеры упражнений и методик
Для детей грудного возраста:
1. Пассивная коррекция: Ребенок лежит на спине. Взрослый, фиксируя одним рукам плечевой пояс ребенка со стороны пораженной мышцы, другой рукой плавно и мягко наклоняет голову ребенка в здоровую сторону (ухо к плечу), одновременно поворачивая подбородок в сторону пораженной мышцы. Фиксация в достигнутом положении на 10-15 секунд. Повтор 5-7 раз.
2. Активное стимулирование поворотов головы: Яркой игрушкой или источником звука ребенка побуждают активно поворачивать голову в «трудную» сторону (противоположную от наклона), растягивая тем самым пораженную мышцу.
3. Укладки (лечение положением): Ребенка укладывают спать на здоровый бок. Со стороны спины (со стороны пораженной мышцы) помещают яркий предмет, стимулируя сон на «нелюбимом» боку и растяжение ГКСМ. Кормление и ношение на руках организуют так, чтобы для взгляда на мать ребенку приходилось поворачивать голову в корригирующую сторону.
Для детей старшего возраста и взрослых (при мышечных контрактурах):
1. Изометрическая гимнастика: Пациент сидит перед зеркалом. Ладонь прикладывается к виску со стороны наклона головы (например, при наклоне вправо – к правому виску). Медленно и с небольшим усилием пациент пытается наклонить голову в сторону, одновременно оказывая сопротивление рукой в течение 7-10 секунд. Затем – полное расслабление. Упражнение направлено на релаксацию и последующее пассивное растяжение спазмированной мышцы.
2. Активные наклоны и повороты: Медленные, плавные наклоны головы к противоположному от укорочения плечу, а также повороты подбородка к плечу со стороны пораженной мышцы. Амплитуда увеличивается постепенно.
3. Упражнения на укрепление мышц-антагонистов: Противоположную, часто ослабленную и растянутую мышцу, укрепляют с помощью активных движений с сопротивлением (рука инструктора или собственная рука создает сопротивление движению головы в направлении, противоположном деформации).
4. Общеукрепляющие и постуральные упражнения: Тренировка мышц плечевого пояса, спины, коррекция осанки. Важно формировать симметричный мышечный корсет.
Заключение
Кривошея представляет собой междисциплинарную проблему, требующую точной диагностики этиологического фактора для выбора оптимальной тактики. Независимо от причины, при наличии мышечного компонента контрактуры, лечебная физкультура выступает незаменимым методом реабилитации. Своевременное, правильно подобранное и регулярное выполнение комплекса ЛФК позволяет добиться полного восстановления функции у большинства пациентов с врожденной мышечной кривошеей и значительного улучшения при приобретенных формах, минимизируя необходимость в хирургическом вмешательстве. Эффективность ЛФК многократно повышается при ее интеграции в комплексную программу, включающую массаж, физиотерапию и ортопедический режим.