Анестезиологическое обеспечение в акушерстве направлено на безопасное и эффективное обезболивание, сохранение стабильности матери и обеспечение оптимального состояния плода. Наиболее широко применяются нейроаксиальные методы, поскольку они обладают высокой эффективностью и минимально влияют на новорождённого. Общая анестезия используется значительно реже, поскольку связана с повышенными рисками и применяется только по строгим показаниям.
1. Основные методы анестезии
Нейроаксиальная анестезия
Эпидуральная, спинальная и комбинированная (CSE) техники являются золотым стандартом при родах и плановом кесаревом сечении.
Эпидуральная анальгезия при родах обеспечивает контролируемую, длительную и безопасную аналгезию. При необходимости она позволяет быстро усилить блок и перейти к операции без смены техники.
Спинальная анестезия — оптимальный метод для планового кесарева сечения. Она обеспечивает быстрый и надёжный сенсомоторный блок с минимальным количеством препаратов.
Комбинированная техника сочетает преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, позволяя быстро начать обезболивание и при этом иметь возможность пролонгации эффекта.
Общая анестезия
Общая анестезия в акушерстве применяется редко, преимущественно при экстренных ситуациях категории 1, невозможности выполнения нейроаксиальной блокады или при тяжёлой материнской нестабильности.
Основные риски:
• трудная интубация
• повышенный риск аспирации
• влияние лекарств на плод
• необходимость строгого соблюдения техники быстрого последовательного введения в наркоз
Поэтому команда должна быть заранее подготовлена к возможной конверсии к общей анестезии.
2. Мониторинг и безопасность
Гемодинамика матери является ключевым фактором, так как снижение давления напрямую влияет на маточно-плацентарный кровоток. Гипотензия после спинального блока встречается часто и требует быстрого предотвращения: кристаллоидная нагрузка, вазопрессоры, контроль частоты сердечных сокращений и мониторинг каждые 1–2 минуты после введения местного анестетика.
Окситоцин используется для профилактики и лечения послеродового кровотечения. Важно строго соблюдать дозировки, избегать болюсного высокодозного введения, которое может вызвать коллапс или выраженную тахикардию.
3. Тромбоцитопения и нейроаксиальная анестезия
Вопрос тромбоцитопении в акушерстве является предметом междисциплинарного обсуждения. Главные критерии — причина уменьшения тромбоцитов, динамика, отсутствие дополнительных нарушений гемостаза.
Ориентиром для многих современных руководств служит уровень около 70 × 10^9/л, но окончательное решение всегда индивидуально. Анестезиолог должен оценивать не только число тромбоцитов, но и клинический контекст: тяжесть преэклампсии, HELLP-синдром, наличие ДВС-подобных изменений.
При сомнительном гемостазе обязательна консультация гематолога.
4. Антикоагулянты и эпидуральная анестезия
Ведение женщин, получающих низкомолекулярные гепарины или другие антикоагулянты, требует строгого соблюдения интервалов между инъекцией препарата и постановкой/удалением катетера. Интервалы зависят от дозы (профилактическая или терапевтическая), скорости выведения и сопутствующих факторов риска.
Если требуется срочная нейроаксиальная блокада, а интервал после антикоагулянта недостаточный, предпочтительным становится либо отказ от нейроаксиальной техники, либо выжидательная тактика при стабильном состоянии.
5. Экстренное кесарево сечение
При экстренных ситуациях категории 1 задача анестезиолога — быстро обеспечить доступный и безопасный метод анестезии. Концепция быстрого спинального блока рассматривается как альтернатива общей анестезии, но требует высокой подготовленности команды, чёткой коммуникации и наличия условий для мгновенной конверсии в общую анестезию при неудаче.
Решающие факторы при выборе метода:
• состояние матери
• угроза для плода
• опыт команды
• доступность оборудования
6. Командное взаимодействие
Успешность анестезиологического обеспечения в акушерстве определяется качеством взаимодействия специалистов: анестезиолога, акушера-гинеколога, неонатолога, операционной медсестры и службы крови.
Необходимы:
• заранее определённые алгоритмы ведения кровотечения
• доступ к препаратам для гемостаза
• готовность к реанимации новорождённого
• согласованная коммуникация между всеми участниками процесса
7. Послеоперационное обезболивание
После кесарева сечения оптимально сочетать системные и регионарные методы:
• продолжение эпидуральной аналгезии (если катетер сохранён)
• не опиоидные анальгетики
• опиоиды при необходимости
• регионарные блокады (например, TAP-блок)
Обезболивание должно обеспечивать комфорт матери, не нарушая её способности ухаживать за ребёнком и кормить грудью.
8. Современные тенденции и исследования
Современные исследования направлены на:
• повышение безопасности нейроаксиальной анестезии при экстренных ситуациях
• оптимизацию дозировок вазопрессоров для профилактики гипотензии
• разработку протоколов для женщин с тромбоцитопенией
• анализ и улучшение качества клинических руководств
Остаётся важным индивидуальный подход с учётом коморбидности матери, акушерской ситуации и риска для плода.
Нейроаксиальная анестезия является предпочтительным и наиболее безопасным методом при родах и плановом кесаревом сечении. Она обеспечивает отличное обезболивание, минимальное воздействие на новорождённого и высокую предсказуемость.
Общая анестезия остаётся резервным вариантом для экстренных случаев и ситуаций, когда регионарная техника невозможна.
Успех анестезиологического обеспечения зависит от тщательной подготовки, междисциплинарного взаимодействия, уважения к физиологии беременной женщины и умения быстро менять тактику при изменении клинической ситуации.