Предоперационная оценка пациента — это комплексный процесс, цель которого заранее выявить возможные риски и подготовить пациента к вмешательству так, чтобы снизить вероятность осложнений. В современной анестезиологии акцент смещается от «рутинного набора анализов» к индивидуализированной оценке, основанной на клинических данных, типе операции и сопутствующих заболеваниях.
Основные задачи предоперационной оценки
Главная цель — прогнозировать и минимизировать риски. Для этого оценивают общее состояние организма, работу жизненно важных систем, способность переносить физиологический стресс, возможные осложнения со стороны сердца, лёгких, эндокринной системы. Дополнительные задачи — определить необходимость консультаций узких специалистов, оптимизировать хронические заболевания, выбрать метод анестезии, спрогнозировать объём инфузии и послеоперационный мониторинг.
Ключевые элементы оценки пациента
1. Анамнез и физикальное обследование
Оценивают заболевания сердца, лёгких, почек, печени, эндокринные нарушения, аллергии, прошлые осложнения анестезии. Выясняют, принимает ли пациент антикоагулянты или антиагреганты, имеет ли вредные привычки, насколько хорошо переносит физическую нагрузку. Осмотр направлен на выявление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, отёков, состояния дыхательных путей.
2. Прогностические шкалы и инструменты
Используются стандартизированные шкалы, которые помогают классифицировать риски:
* Статус по ASA показывает степень системных нарушений.
* Индекс кардиального риска RCRI позволяет оценить вероятность кардиальных событий при некардиологических вмешательствах.
* STOP-Bang помогает определить вероятность обструктивного апноэ сна, что важно для планирования послеоперационного ведения.
3. Решение о том, какие анализы и исследования нужны
Современный подход предполагает назначение исследований только по показаниям. Тесты должны влиять на тактику ведения пациента, а не назначаться автоматически.
Наиболее часто применяемые исследования:
* Общий анализ крови и уровень гемоглобина — при риске анемии, предстоящей кровопотере, у пожилых или ослабленных пациентов.
* Биохимия крови (креатинин, электролиты) — при заболеваниях почек, диабете, сердечной недостаточности, приёме нефротоксичных препаратов.
* Коагулограмма — при приёме антикоагулянтов, заболеваниях печени, возможной кровопотере.
* Глюкоза или HbA1c — у пациентов с диабетом или подозрением на нарушения углеводного обмена.
* ЭКГ — при возрасте старше 60 лет, сердечных заболеваниях, симптомах ишемии, при крупных хирургических вмешательствах.
* Рентгенография грудной клетки — при подозрении на легочную или сердечную патологию.
* ЭхоКГ и нагрузочные тесты — если есть симптомы, подозрение на сердечную недостаточность или ишемию, и если результат исследования может изменить план операции.
4. Когда анализы можно не назначать
Многочисленные исследования показали, что рутинные тесты у пациентов с низким риском перед небольшими вмешательствами не улучшают исходы и могут приводить к избыточной диагностике. Решение должно быть персонализировано: не вид анализа определяет необходимость теста, а клиническая логика.
Что важно оптимизировать перед операцией
* Коррекция анемии при планируемой кровопотере снижает необходимость переливаний.
* Контроль уровня глюкозы уменьшает риск инфекций и плохого заживления.
* Грамотное ведение антикоагулянтов и антиагрегантов балансирует риск кровотечений и тромбозов.
* Стабилизация сердечной патологии, при необходимости совместно с кардиологом.
* Оценка хрупкости организма (frailty) у пожилых пациентов помогает спрогнозировать возможные осложнения и уровень послеоперационного ухода.
Краткий предоперационный алгоритм
1. Подробный анамнез и физикальный осмотр.
2. Определение статуса по ASA и оценка кардиального риска.
3. Скрининг на синдром обструктивного апноэ.
4. Назначение исследований строго по клиническим показаниям.
5. Оптимизация хронических состояний.
6. Формирование плана анестезии, мониторинга и послеоперационного ведения.
Основные ошибки в предоперационной подготовке
* Назначение анализов "для галочки", без связи с клинической ситуацией.
* Недооценка функционального статуса пациента.
* Недостаточная коммуникация между хирургом, анестезиологом и терапевтом.
* Отсутствие коррекции хронических заболеваний перед операцией.
Предоперационная оценка — это продуманная и индивидуальная работа, основанная прежде всего на клинической картине. Анализы — лишь инструмент, который должен использоваться там, где он действительно помогает улучшить безопасность пациента.