Ожирение существенно изменяет анатомию и физиологию пациента, влияет на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств, а также увеличивает риск периоперационных осложнений: дыхательной недостаточности, обструктивного апноэ сна, сердечно-сосудистых событий и тромбоэмболии. Поэтому выбор анестезии должен учитывать комплексную оценку состояния пациента и особенности хирургического вмешательства.
Предоперационная оценка
1. Оценка сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, нарушение функции печени и почек, синдром обструктивного апноэ сна.
2. Обязательная оценка дыхательных путей: Mallampati, окружность шеи, подвижность шеи, межзубная дистанция. У пациентов с ожирением возрастает вероятность трудной интубации.
3. Оценка желудочно-кишечного тракта и риска аспирации: важно уточнить приём препаратов, замедляющих эвакуацию желудка (например, агонисты GLP-1), и скорректировать предоперационное голодание.
Выбор метода анестезии
Регионарная анестезия предпочтительна, если она обеспечивает достаточный уровень обезболивания. Она снижает респираторные риски, уменьшает потребность в опиоидах и ускоряет восстановление. Однако выполнение блокады может быть технически сложнее, поэтому часто используется ультразвуковая навигация.
Общая анестезия необходима при абдоминальных, торакальных и ряде других вмешательств. В таких случаях особенно важны подготовка к контролю дыхательных путей, правильное позиционирование пациента и продуманное выведение из анестезии.
Дозирование анестетиков
1. Нельзя рассчитывать дозы только по фактической массе тела. Для многих препаратов оптимально использовать идеальную или «лёгкую» массу тела.
2. Пропофол для индукции чаще корректируют по идеальной массе или по «лёгкой» массе тела, чтобы избежать передозировки.
3. Короткодействующие опиоиды дозируют по идеальной массе; липофильные препараты могут накапливаться в жировой ткани, что приводит к пролонгированному действию.
Управление дыхательными путями
Пациентам с ожирением необходим план A–B–C: видеоларингоскоп, альтернативные средства контроля дыхательных путей, готовность к интубации вслепую или через маску.
Оптимальная позиция — «ramped» (голова и торс приподняты, внешний слуховой проход на уровне грудины).
Предоксигенация особенно важна: у пациентов с выраженным ожирением время безопасной апноэ гораздо короче.
Интраоперационная вентиляция
Используют низкотолщинную вентиляцию — 6–8 мл/кг, рассчитанных по идеальной массе тела.
Необходим адекватный PEEP для профилактики ателектазов.
Манёвры рекрутирования выполняют осторожно, учитывая риск гемодинамических нарушений.
Обезболивание и ERAS
Мультимодальная аналгезия позволяет уменьшить дозировки опиоидов и снизить риск гиповентиляции.
Регионарные блокады особенно производительны при бариатрических операциях.
Послеоперационный период
Пациенты с ожирением требуют более тщательного мониторинга в раннем послеоперационном периоде: непрерывная пульсоксиметрия, наблюдение за дыханием, раннее использование CPAP у пациентов с апноэ сна.
Обязательно назначается тромбопрофилактика и обеспечивается ранняя мобилизация.