Сепсис и септический шок радикально меняют физиологию пациента. Воспалительная реакция, нарушение регуляции сосудистого тонуса, микрососудистые расстройства и органная дисфункция делают стандартные анестезиологические подходы менее предсказуемыми. Главная задача анестезиолога — обеспечить стабильность гемодинамики, кислородную доставку и перфузию органов на всех этапах операции, параллельно поддерживая стратегию контроля источника инфекции.
Основные положения
1. Предоперационная оценка
Пациента необходимо оценивать быстро, но структурированно. Ключевыми параметрами являются уровень сознания, дыхательная функция, параметры перфузии, уровень лактата, наличие полиорганной недостаточности. Важно определить, является ли операция экстренным контролем источника инфекции. Оптимизация должна идти параллельно подготовке к вмешательству, но не должна задерживать операцию при очевидных показаниях.
2. Подготовка доступа и мониторинга
Пациенты с сепсисом часто гемодинамически нестабильны, поэтому желательно устанавливать артериальную линию ещё до индукции. Центральный венозный доступ необходим для вазопрессоров. Мониторинг перфузии включает оценку диуреза, динамику лактата, параметры сердечного выброса, если позволяют технические возможности. Подготовка оборудования для быстрой инфузии и вазопрессорной поддержки обязательна.
3. Индукция анестезии
Главный принцип — максимально бережная индукция, рассчитанная на предотвращение резкой гемодинамической декомпенсации.
Кетамин и этомидат традиционно считаются более стабильными при индукции у пациентов с шоком. Пропофол у гипотензивных больных требует предельной осторожности из-за риска вазодилатации и снижения сердечного выброса.
Индукцию предпочтительно проводить фракционно, избегая больших одномоментных болюсов. Перед введением анестетика может быть целесообразно начать низкую инфузию норэпинефрина, особенно при исходной гипотензии.
4. Защита дыхательных путей
У пациентов с сепсисом высок риск аспирации и быстрой десатурации. Предпочтительна быстрая последовательная индукция с предварительной оптимизацией оксигенации. Важно учитывать возможную гипотензию после миорелаксации и заблаговременно обеспечить готовность к коррекции давления.
5. Гемодинамика в ходе операции
Инфузионная терапия основана на сбалансированных кристаллоидах. Объём следует подбирать индивидуально, оценивая отклик на болюсы по динамическим показателям преднагрузки и сердечного выброса.
Норэпинефрин является препаратом первой линии для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. ст. и выше, с коррекцией в зависимости от состояния органов. Вазопрессин используют как вспомогательный препарат. При признаках низкого сердечного выброса возможно добавление инотропов.
6. Поддержание анестезии
Ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и депрессию миокарда, поэтому их дозу необходимо минимизировать при нестабильной гемодинамике. Внутривенная анестезия также возможна, но требует внимательного контроля, так как отдельные препараты отличаются влиянием на сосудистый тонус и сердечный выброс.
7. Коагулопатия и полиорганная недостаточность
Сепсис нередко сопровождается тромбоцитопенией и нарушениями коагуляции, что ограничивает применение регионарной анестезии. Необходим мониторинг коагулограммы, функция почек и печени, коррекция электролитов и глюкозы. Поддержание нормальной температуры снижает риск коагулопатии и способствует оптимальной перфузии.
8. Региональная анестезия
Использование регионарных техник у пациентов с сепсисом возможно только после оценки рисков. Если имеется коагулопатия или выраженная гипотензия, регионарную анестезию следует избегать. При умеренной стабильности регионарные методы могут уменьшить необходимость системных опиоидов.
9. Послеоперационное ведение
Большинство септических пациентов после операции переводятся в реанимацию. Важно заранее определить план продолжения вазопрессорной поддержки, вентиляции, контроля лактата, диуреза, температуры. Регулярная переоценка источника инфекции и эффективности проводимых мер является обязательным компонентом послеоперационного этапа.
Анестезия при сепсисе требует глубокой физиологической оценки, продуманной тактики индукции, агрессивного мониторинга и раннего применения вазопрессоров. Оптимизация перфузии и своевременный контроль источника инфекции являются основой успешного исхода. Анестезиолог играет ключевую роль в стабилизации пациента как до, так и во время операции, обеспечивая безопасность вмешательства и снижая риск дальнейшей органной дисфункции.