В своей практике я и мои коллеги психоаналитики часто сталкиваемся с пациентами, чья психическая организация балансирует на грани невротического и психотического функционирования - с так называемыми "пограничниками", людьми, с пограничной структурой личности.
Два самых сложных и загадочных «обитателя» этой территории — пограничное (ПРЛ) и нарциссическое (НРЛ) расстройства личности. Со стороны они зачастую могут проявляться довольно сходно: интенсивные, часто хаотичные отношения, хрупкая самооценка, мощные аффективные бури (вспышки ярости, истерики, панические атаки). Однако для терапевта жизненно важно понимать глубинное структурное различие между ними.
Давайте обратимся к взглядам Отто Кернберга, Бенджамина Килборна и бионианских аналитиков, чтобы расставить акценты.
Отто Кернберг: Структура, защита и природа агрессии
Для Кернберга (современный американский психиатр, психоаналитик, создатель TFP-терапии) и ПРЛ, и НРЛ относятся к пограничной организации личности — у них общая структурная основа. Однако внутри этой структуры они организованы по-разному.
- Общее: Оба расстройства характеризуются диффузной идентичностью (нестабильное, фрагментированное ощущение своего «Я») и использованием примитивных защитных механизмов, прежде всего расщепления и проективной идентификации.
- Ключевое различие:При ПРЛ расщепление ввнутри личности носит нестабильный и быстроменяющийся характер. Сегодня пациент идеализирует терапевта, обожает его, искренее верит в прогресс и ждет его, завтра — яростно обесценивает и терапию и терапевта и себя самого, будто выбрасывает в мусор все успехи в терапии и в жизни. Его «Я» раздроблено на множество противоречивых, не связанных между собой состояний. Агрессия при ПРЛ — это реактивная, «горячая» агрессия отчаяния, страха, паники и гнева на фрустрирующий объект. Это — хаос, который постоянно выплескивается наружу.
- При НРЛ расщепление стабилизировано и ригидно. Личность структурирована вокруг грандиозного восхитительного «Я» (собранного из идеализированных само- и объект-репрезентаций) и презираемого, обесцененного, ничтожного «Я» (собранного из плохих репрезентаций). Вся психическая энергия, все защитные механизмы направлены на удерживание этой конструкции. Пациент с НРЛ проецирует свое «плохое», уязвимое «Я» на других, а сам идентифицируется с грандиозным (иногда наоброт, все плохое пациент помещает в себя, а грандиозное в других) . Его агрессия, как правило, — это холодная, нарциссическая ярость, направленная на уничтожение любого, кто посмел посягнуть на его грандиозность или увидеть его уязвимость.
Простыми словами: Пограничный пациент — это сам хаос, он постоянно в нем находится и распространяет его в своей жизни. Нарциссический же пациент построил дамбу против этого хаоса, но стоит ей пошатнуться, и наружу вырывается та же разрушительная буря.
Бенжамин Килборн: Травма, стыд и проблема «исчезающего самонаблюдателя»
Килборн (современный британский психоаналитик), фокусируясь на переживаниях стыда и травмы, предлагает взглянуть на различие через призму вины и стыда, а также способности к саморефлексии.
- При ПРЛ доминирующим аффектом является первичный, всепоглощающий стыд и чудовищная вина. Это стыд и вина самого факта своего существования: «Я — неправильный, сломанный, грязный, ущербный, приносящий зло». Пациент с ПРЛ постоянно сталкивается с этим стыдом в отношениях, что приводит к болезненной привязанности, страху одиночества, ожиданию предательства и панике оставления. Его внутренний самонаблюдатель (наблюдающее эго) «исчезает», будто выключается, в частые моменты аффекта — он не может рефлексировать, потому что полностью слит с переживанием. Пациенты с ПРЛ склонны "хвататься" за любые отношения, с, зачастую, совсем неподходящими партнерами, лишь бы не чувствовать себя брошенными, наедине с внутренним хаосом. В кабинете: Он будет мучительно стыдиться своих потребностей, своего гнева, своих слез, своих постоянных срывов, и в то же время, будет отчаянно просить о помощи. Его запрос: «Помогите мне справиться с этой болью, не бросайте меня, примите меня такого».
- При НРЛ стыд, как правило, глубоко спрятан под маской грандиозности (иногда ничтожности), высокомерия или идеализированного самообраза. Нарцисс не чувствует стыда напрямую — вместо этого он заставляет стыдиться других. Его система построена так, чтобы никогда не соприкасаться с собственным уязвимым «Я», которое воспринимается как источник смертельного стыда. Его самонаблюдатель не исчезает, а искажается: он постоянно наблюдает за собой со стороны, но лишь для того, чтобы оценить, насколько хорошо он соответствует идеализированному образу или контролирует впечатление о себе. В кабинете: Он будет стыдить явно или скрыто терапевта за его некомпетентность, обесценивать интерпретации и вообще способность аналитика анализировать, демонстрировать свое превосходство. Его скрытый запрос: «Помогите мне никогда не чувствовать ту пустоту и стыд, которые прячутся за моей маской». Такие типы нарциссов часто приходят в терапию не за истинными изменениями, а за так называемым "укреплением нарциссических защит".
Бионианская перспектива: Отказ от мышления vs. Извращение мышления
С точки зрения последователей Уилфреда Биона (британский психоаналитик, создатель психоаналитической концепции поля и теории мышления), разница заключается в том, как психика справляется с непереносимым опытом ( "непереваренными эмоциями", β-элементами).
- При ПРЛ имеет место дефицит функции α (альфа-функции) — врожденной или/и приобретенной способности перерабатывать сырые эмоциональные впечатления в мысли и образы. Накопленные β-элементы извергаются наружу в виде действий (импульсивность, селф-харм, разыгрывания в отношениях), соматических симптомов или хаотичной проективной идентификации. Психика не может «переварить» опыт.Задача аналитика: Стать контейнером для этого невыносимого хаоса, медленно и терпеливо помогая пациенту развить его собственную способность к ментализации — связывать аффекты со словами и смыслами.
- При НРЛ функция α, возможно, не столько дефицитарна, сколько извращена. Она работает на создание не истинного смысла, а ложной, грандиозной/ничтожной самости. Это не отказ от мышления, а его перверсия (искажение, извращение) для поддержания столь необходимой иллюзии. Нарциссический пациент использует мышление (интеллектуализацию, рационализацию, морализацию, сложные конструкции), чтобы избежать контакта с реальными, уязвимыми ранящими чувствами. Его психика не столько не может переработать опыт, сколько отказывается это делать, потому что реальный опыт угрожает этой дамбе из грандиозности и ничтожности, где весь мир поделен на черное-и-белое. Задача аналитика: Выдерживать мощные атаки на связь и мышление, интерпретировать защитную функцию грандиозности и помогать пациенту постепенно признать существование и ценность своего отвергнутого, нуждающегося «Я».
А как же "хрупкие люди"?
"Тонкокожие" или дефицитарные (уязвимые) нарциссы — это еще одна фигура, нужная нам в понимании полного спектра нарциссической патологии. Если "толстокожий" (грандиозный) нарцисс — это крепость, то "тонкокожий" — это ее тайный, страдающий обитатель.
С точки зрения современных психоаналитиков, это не отдельный диагноз, а другая сторона одного и того же расстройства, которая часто приходит в кабинет аналитика под маской депрессии, истощения и неопределенных страданий.
Давайте разберем эту феноменологию через призму упомянутых теорий.
Кернберг: Скрытая структура за фасадом уязвимости
Для Отто Кернберга и дефицитарный, и грандиозный нарцисс имеют одну и ту же пограничную организацию личности с диффузной идентичностью. Разница — в доминирующей защитной позиции:
- Грандиозный нарцисс идентифицируется с идеализированным, грандиозным «Я» и проецирует свое презираемое, слабое «Я» вовне.
- Дефицитарный нарцисс, наоборот, идентифицируется с этим презираемым, слабым «Я». Он постоянно чувствует себя пустым, ни на что не годным, обделенным, как разрушенная покинутая крепость. Однако его грандиозность никуда не делась — она проявляется в:Скрытом чувстве права (entitlement - право, прамомочие): Он считает, что мир, окружающие или аналитик должны компенсировать его страдания и дать ему то, в чем он "так сильно нуждается". Иногда такие пациенты яростно и отчаянно требуют от аналитика что-то, например некое сакральное знание о себе самих.
- Нарциссической ярости: Когда его потребности не удовлетворяются магическим образом, он реагирует не гневом грандиозного нарцисса («Как вы смеете!»), а отчаянием, чувством отверженности, разочарования и обиды («Как вы могли меня так подвести! Я так в вас нуждался!»).
В кабинете: Такой пациент предстает хрупким, легкоранимым. Он может часами говорить о своих страданиях, но зачастую любая интерпретация, которая не является прямым подтверждением его боли, может быть воспринята как чудовищное обесценивание и отвержение. Его перенос часто носит требовательный и обиженный характер.
Кохут (как важное дополнение): Голод по самоопределению
Теория Хайнца Кохута (американский психаналитик 20го века) о самопсихологии (селф-психологии) абсолютно незаменима для понимания дефицитарного нарцисса и человека с ПРЛ (все три диагноза связаны между собой как 3 брата одного родителя.
Для Хайнца Кохута ядро нарциссического расстройства — это не проработанная грандиозность, а дефицит структуры Самости, возникший из-за неудачных отношений с ранними объектами (родителями).
- Дефицитарный нарцисс — это человек, чьи базовые потребности не были удовлетворены в детстве:Потребность в отзеркаливании ("Ты прекрасен, я тебя вижу, ты мой любимый").
- Потребность в идеализации родителя ("Ты сильный, я могу на тебя опереться").
- Потребность в alter-ego ("Ты похож на меня, мы принадлежим к одному племени").
В результате Самость такого ребенка остается пустой, лишенной внутренней опоры и устойчивой самооценки. Его нарциссизм — это не защита, а постоянный, мучительный голод на подтверждение и наполнение извне.
В кабинете: Он ищет в аналитике именно тот ранний объект, которого ему не хватало: он жаждет одобрения (отзеркаливание), хочет видеть в аналитике идеальную фигуру (идеализация) и ощущать с ним родство. Задача анализа — не столько в интерпретации, сколько в создании условий для трансмутирующей интернализации — медленного процесса, через который пациент усваивает функции аналитика и строит свою собственную психическую структуру.
Килборн: Стыд как экзистенциальное состояние
Для Беньямина Килборна дефицитарный нарцисс — это воплощение незащищенного от стыда человека.
- Если грандиозный нарцисс использует маску, чтобы скрыть стыд, то дефицитарный нарцисс носит свой стыд как свою единственную идентичность. Он не просто стыдится каких-то поступков, он стыдится самого факта своего существования. Его уязвимость — это постоянная демонстрация миру его "неправильности".
- Его самонаблюдатель не исчезает (как при ПРЛ), а становится жестоким внутренним преследователем, который постоянно фиксирует каждую его ошибку, каждую слабость, каждое проявление потребности. Этот взгляд всегда осуждает.
В кабинете: Он будет постоянно ожидать, что аналитик будет смотреть на него с тем же осуждением. Он может стыдиться своей зависимости от терапии, своих слез, своей "слабости". Его главный страх — быть увиденным и окончательно разоблаченным в своей ничтожности.
Бионианский взгляд: Пустота вместо хаоса
С бионианской точки зрения, ключевое отличие дефицитарного нарцисса от пограничного пациента — в качестве внутреннего содержания.
- При ПРЛ внутренний мир — это переполненный хаос непереработанных β-элементов (ярость, страх, паника).
- При дефицитарном НРЛ внутренний мир — это пустота, вакуум. Его функция α повреждена, но результат не взрыв, а истощение. Нет сырья для мышления, нет энергии, нет внутренних объектов, которые можно было бы ненавидеть или любить. Есть лишь смутное чувство тоски, скуки и экзистенциальной опустошенности.
В кабинете: Сессии могут быть тягучими, наполненными молчанием, ощущением "ничего не происходящего". Пациент может жаловаться, что ему "нечего сказать", что он "пустой". Задача аналитика — не наполнить эту пустоту преждевременными интерпретациями, а выдерживать ее вместе с пациентом, медленно помогая ему называть и ментализировать сам опыт пустоты.
Резюме: Кто перед нами?
ЗащитаИдеализация/обесценивание, проекция слабостиИдентификация со слабостью, скрытое требованиеПримитивная идеализация/обесценивание, расщеплениеАгрессияХолодная нарциссическая яростьОбидчивая, "слезливая" "проглоченная" ярость отчаяния"Горячая", импульсивная агрессия паникиВ отношенияхИспользует других как источник "нарциссического снабжения"Цепляется за других как за источник спасения и опорыХаотично мечется между слиянием и разрушениемВ кабинетеОбесценивает, соревнуется, демонстрирует превосходствоТребует помощи, обижается на неудачные интерпретации, истощенПроецирует хаос, проверяет на прочность, боится abandonmentСамоощущениеНРЛ Грандиозность, превосходствоХрупкий нарцисс Пустота, ущербность, стыдПРЛХаос, фрагментация, "не-существование"
Заключение
Таким образом, несмотря на общую структурную «пограничную» почву, ПРЛ и НРЛ представляют собой довольно разные стратегии выживания хрупкой психики.
ПРЛ — как крик о помощи из центра психического хаоса, невозможность собрать себя в целое.
НРЛ — это тирания грандиозности, отчаянная попытка построить идеальную крепость вокруг внутренней пустоты и стыда.
Понимание этих различий позволяет аналитику не только поставить точный диагноз, но и выстроить верную терапевтическую стратегию: быть контейнером и «вспомогательным Эго» для пограничного пациента и быть терпеливым, неподдающимся на провокации «объектом», который может выжить и сохранить свою способность мыслить, для пациента нарциссического.
В ближайшем будущем планируем с коллегой Ромашкиной Еленой эфир о НРЛ и ПРЛ. Будет глубоко, бережно и интересно!
Телеграмм: @romashkinaelena
Ютуб @romashkinaelena