О чем речь
Вот, дошли руки написать про одну достаточно популярную дисциплину – Прикладную кинезиологию (ПК). Дисциплина, скажу так, - околонаучная. Это значит, что в логических построениях и взглядах на взаимосвязи органов и тканей тела присутствует вполне себе медицинская логика. Но, при этом доказательная база весьма посредственная. Тут ситуация примерно такая же как и традиционной китайской медициной или остеопатией (в той части, где она выходит за рамки конвенциональной медицины).
Но, замечу, что это не повод смотреть на ПК косо. Околонаучные построения вполне себе живут на уровне поликлиник и больниц, и на их основе строятся терапевтические подходы. И я сейчас не про назначение препаратов с недоказанной научными методами эффективностью (например, мексидол, который пихают куда ни попадя). Речь о теоретических основах патогенеза заболеваний. Например, эклампсия беременных, – порядка трех десятков патогенетических теорий, что не мешает проводить терапевтические действия.
Или вот, лет 15 назад приходилось часто слышать объяснение пациенту наличия эзофагального рефлюкса: остеохондроз грудного отдела -> вовлечение симпатического ствола –> вторичное вовлечение аортального сплетения -> дисфункция нижнего сфинктера пищевода (к слову, анатомы до сих пор спорят о наличии этого образования). Но, есть и другие теории, опирающиеся на спаечный процесс в грудной или брюшной полости, в который вовлекается пищевод. Все идеи примерно одинаковой степени доказанности, а вот на клиническом уровне приживается только одна. И сейчас это идейное предпочтение сдвигается в сторону «строгой научной обоснованноси». Рефлюкс признан кислотозависимым заболеванием с пусковым механизмом в виде дисфункции нижнего сфинктера пищевода (НПС). Причины недостаточности НПС пока толком не понятны (ну, кроме очевидных грыж, прямых травм и влияния некоторых лекарств), и с этим вообще не борются. Считается, что как-то возникает патологическая ситуация, приводящая к повышению давлении в кардии и снижению тонуса мышц нижнего отдела пищевода. Поэтому вся литература пестрит рекомендациями не есть поздно и не ложиться после еды.
У меня некоторое время назад образовалась пациентка с рефлюксом, которой для облегчения состояния надо как раз лечь. Т.е. поесть – и лечь. Вот прямо после процедуры, встала и мгновенно изжога, а до этого час-полтора вполне бессимптомно лежала. Занятно, правда? Современная наука по поводу таких случаев говорит ровно ничего. На сколько я понял, они даже не регистрируются. А вот альтернативные воззрения могут попытаться объяснить происходящее легким спланхоптозом, в т.ч. опущением желудка. И возникновением недостаточности тонуса мышц пищевода в результате его растяжения при переходе в вертикальное положение.
Так вот, возвращаясь к ПК. Хотелось бы поговорить про основу, а именно связь мышечного тонуса с функциональным состоянием внутренних органов. Научную обоснованность и надежность самого мышечного тестирования – основы ПК, рассматривать не будем, поскольку это совсем отдельная интересная тема. А вот таблицу мышца-орган можно брать из ПК и использовать в рамках других концепций. О ней и пойдет речь.
Сперва немного истории. ПК как дисциплина была создана Джорджем Гудхартом (был в Штатах такой хиропрактик) в середине 60-х годов прошлого века. Источники сходятся в том, что свою теорию Гудхарт основал на труде супругов Кендалл (физиотерапевты) «Мышцы: тестирование и функция». Вразумительных научных исследований Гудхарт не представил, все обоснования – субъективная эмпирика.
Что говорит наука
Мне давно стало любопытно, а какова научная история вопроса связи мышц и внутренних органов? Вот, решил немного покопаться в вопросе.
Наверное, той самой «печкой» явилось формулирование Шерингтоном принципа общего конечного пути (воронка Шеррингтона) и труд по установочным рефлексам Магнуса. Именно на этой базе возникли вопросы о степени влияния внутренних органов на мышечный тонус. Хотя еще раньше Пирогов (1847) наблюдал сокращение мышц бедра при растяжении сфинктера прямой кишки под наркозом (интраоперационно). А Сеченов (1866) наблюдал сегментарные рефлексы на мышцах туловища и конечностей при раздражении симпатической цепочки и симпатических узлов брюшной полости лягушки.
Так вот, в 40-60-х годах прошлого века интерес к этой теме вылился в многочисленные исследования именно у нас. Исследования действительно проводились группами физиологов по всей стране, но наибольшую известность получили работы группы академика В.Н. Черниговского и, конечно, труды М.Р.Могендовича и его последователей. Подход к теме у этих двух групп был разный.
Работы группы Черниговского
Группа (или правильнее – школа) Черниговского исследовала рефлекторное сокращение мышц при воздействии на рецепторы внутренних органов. При этом регистрировался параметр физического сокращения или удлинения мышцы (механическим регистратором). Разрозненные данные, полученные в рамках других работ, и данные целевых экспериментов были агрегированы в цикле статей «Интероцепторы и скелетная мускулатура», опубликованных в Физиологическом журнале СССР в 1947-50гг (Том 33 №5, Том 36 №4, Том 36 №5) и других научных журналах СССР. Результаты окончательно оформились книгой О.С.Меркуловой «Интероцепторы и скелетная мускулатура» 1959г. Основные выводы этих работ следующие (тут отметил то, что может быть интересным при анализе происходящего с пациентом):
- получить реакцию мышцы, воздействуя на интероцепторы, сложнее, чем воздействуя на экстероцепторы (эту мысль высказывал еще Шеррингтон)
- интероцептивные стимулы в большей мере сказываются на функции разгибателей у децеребрированных животных, и на сгибателях – у спинальных животных
- прямые влияния с интероцепторов на мышцы могут осуществляться в виде двух основных типов:
- т.н. «пусковые влияния», выражающиеся в том, что при раздражении интероцепторов мышцы конечностей и брюшного пресса переходят из состояния физиологического покоя в деятельное; при этом могут иметь место сокращения мышц, их расслабление, причем мышцы антагонисты могут давать как типичные реципрокные отношения, так и отношения синергизма;
Меркулова сообщает, что в 85% опытов пусковые влияния отсутствовали (именно поэтому работы Могендовича более интересны по результатам) - т.н. «коррегирующие влияния», выражающиеся в том, что при раздражении интероцепторов рефлекторные сокращения мышц, вызванные стимуляцией афферентного нерва, претерпевают определенные изменения. Эти изменения могут проявляться как в виде торможения, так и в виде усиления текущих мышечных сокращений;
Стимулирующее влияние интероцептивного раздражителя на мышечное сокращение проявляется чаще всего при подпороговом или пороговом возбуждении афферентного нерва. При этом при увеличении раздражения афферента, интероцептивное влияния трансформируется из стимулирующего в тормозящее.
Меркулова в опытах получила, что в 40% случаев коррегирующего влияния получить не удалось, а полученные влияния были как мимолетными, так и продолжительными (более 10 мин.)
- прямые влияния с интероцепторов могут быть обнаружены как у децеребрированных животных, так и у животных с интактной нервной системой
- по степени влияния на мышцы (простота вызывания рефлекса) исследуемые органы могут быть расположены так: мочевой пузырь -> толстый кишечник -> баугиниева заслонка -> тонкий кишечник
- изменение силы интероцептивного раздражения вызывает изменение пускового и коррегирующего влияний на мышцы в направлении изменения силы, но при этом сила раздражения не является значимым фактором для получения (возникновения) самого влияния;
также сила интероцептивного раздражения не является определяющей для характера влияния (тормозящее или стимулирующее) - путем изменения функционального состояния спинномозговых центров (в опытах: стрихнин на задние столбы, фенол – на передние столбы спинного мозга) действительно можно управлять как коррегирующими, так и пусковыми влияниями с интероцепторов на скелетную мускулатуру.
Как ни странно, но дальнейшего развития тема интероцептивных влияний на мускулатуру не получила. И в книге В.Н.Черниговского «Интероцепция» 1985г ей посвящена одна глава (всего 30 страниц). Из нового в этой главе появилось понимание об условиях возникновения пусковых влияний:
Ø нормальная афферентация - препятствие к проявлению прямых пусковых влияний с интероцепторов (опыты с деафферентацией конечностей и с непрозревшими котятами). При этом отмечено, что удаление мозжечка не облегчало появление пусковых влияний (против ожидания)
Ø гипогликемия (гораздо лучше стрихнина на задних столбах спинного мозга) создает условия для появления пусковых влияний интероцептивных стимулов
Отдельно исследовался вопрос об уровне замыкания висцеро-моторных рефлексов. Э.С.Толмасская (1948) отмечала, что уровень замыкания – супрабульбарный, предположительно «зрительные бугры и передние двухолмия». Однако, опыты самого Черниговского говорят о том, что замыкание рефлекса может происходить на любом уровне ЦНС.
Работы Могендовича
М.Р. Могендович делал выводы по поводу влияния висцеральных рецепторов на скелетную мускулатуру в основном, измеряя хронаксию мышц. Хронаксия – время, потребное для возбуждения мышцы током удвоенной реобазы. Если упрощать, то снижение хронаксии говорит о повышении возбудимости (можно, наверное, сказать - мышечного тонуса), а ее повышение – о снижении возбудимости мышцы. И вот такой подход уже ближе к содержанию дисциплины ПК. Так как мы говорим не просто о влиянии состояния внутренних органов на мышцы (типа включилась/не включилась), а можем отметить количественно само изменение.
Первые известные работы Могендовича относятся к 1941 г. («Чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронаксия скелетной мускулатуры»).
Завершенной теорией можно считать книжку 1957г «Рефлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной систем». Где он писал: «учитывая особенности сегментарной иннервации скелетной мускулатуры, мы высказали гипотезу об особо интимной связи определенного внутреннего органа с более или менее определенной мышцей или группой их; на последних должно быстрее и сильнее отражаться состояние соответствующего висцерального органа, чем на отдаленных мышцах».
Стоит отметить, что опыты проводились не только на животных. Так Садыков, Варшавский, Каримов, Коротько (1956) – в опытах на 4-х людях со стомами мочевого пузыря показали, что растяжение пузыря (до позыва к мочеиспусканию) вызывало увеличение хронаксии мышц руки.
Но, никакие опыты (ни на людях, ни на животных) не обнаружили устойчивой связи между конкретными внутренними органами и конкретными мышцами. Т.е. единственным основанием для такой идеи является гипотеза Могендовича. С которой Гудхарт, скорее всего, был знаком. Ну и эмпирика, конечно.
Дальнейшие исследования
Я не физиолог и не доктор, могу только по Пабмеду полазать. А вот с этого ресурса создается впечатление, что висцеро-моторными рефлексами как таковыми занимались только отечественные физиологи (ну, еще одна японская работа попадалась на тему расположения центра «спланхо-моторного» рефлекса в стволе мозга). Собственно, дальнейшие исследования как отечественных, так и зарубежных авторов сосредоточились на поиске субстрата для висцеро-моторных взаимоотношений (тут и в лимбику успели слазать), и исследовании висцеро-симпатических рефлексов. А уже ближе к текущему времени – на функциях рецепторов и нейромедиаторов (ну, как и везде, - тенденция к изучению микроскопического мира).
И если брать более-менее современные исследования, то они почти все без фантазии – дальше баллона в прямой кишке крыс дело обычно не заходит. При этом интерес физиологов сместился от изучения моторного ответа в сторону исследования именно висцеральной боли.
Тут, к слову, возникла интересная тема, выходящая за рамки данного поста: неболевое раздражение прямой кишки баллоном передается через пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, а болевое раздражение – через грудо-поясничный.
Из прочитанного складывается ощущение понимания, что висцеро-моторных рефлексов по сути не существует, а есть изменения в активности мозга в ответ на висцеральное раздражение, а затем уже изменение моторной реакции.
Выводы
Итак, научных доказательств ПК не существует. Тем не менее, очевидные вещи как то: снижение силы подвздошно-поясничной мышцы при проблемах с почкой, снижение силы квадратной мышцы поясницы при, например, колите, - замечают многие представители конвенциональной медицины.
Что это значит применительно к практике массажиста? Например, если вы видите падение туловища вправо в статике, то имеет смысл ткнуть пальцами в область сигмовидной кишки, и если там больно, то не мять спину, а заняться дренажными процедурами и массажем живота. Ну, или если болям в пояснице сопутствуют хронические запоры, то лучше идти не к мануальному терапевту или массажисту, а к гастроэнтерологу, ну или к человеку, который с лимфодренажом дружит, на худой конец.
Т.е. просто надо брать идеи ПК и пытаться воспользоваться, а при неудаче пробовать что-то еще. Тут необходимо сделать замечание: все написанное не относится к острым состояниям. Более того, сам я не веду первичный прием, и ко мне приходят люди, которые уже по врачам побегали. Поэтому применить к ним методы, не одобренные официальной медициной, не зазорно, так правильно сказать, наверное. Просто всегда стоит помнить, какое отношение твои действия имеют к науке.