Дёсны ползут прочь от зубов, корни оголяются всё больше и больше с каждым днём и кажется, что зубы вымахали в длину, стали лошадиными какими-то. Страшно, что выпадут в один несчастливый день. Все. Разом.
Пациентка показывает зубы:
Действительно, рецессии серьёзные - корни оголены значительно, тут не скажешь, что ерунда. И, одно дело, если речь об эстетике идёт - тут каждому своё.
Страшно, что станет ещё хуже. И вот тут я не могу сказать, что такого не случится. Это патология и как она себя поведёт со временем, не может знать достоверно никто.
Эта история началась со страха. Сегодня, спустя год лечения, могу показать, как выглядят дёсны и все ли зубы на месте - обошлись без отрезания и подшивания дёсен, пока что. Но обо всём по порядку.
Диагностика - ищем причину, а не следствие
Первая мысль при таких рецессиях у пациента какая? Пародонтоз (не все догадываются о пародонтите, хотя именно его имеют в виду под "пародонтолозом"). Воспаление разрушает кость, десна уходит следом, зубы скоро расшатаются и всё - готовь тумбочку и стакан с водой.
Смотрю на рентген - кость в межзубных промежутках без деструкции.
Её много, она плотная, полноценная. Никакого пародонтита нет, честное слово.
И это большая удача! Если бы к такой картине добавился ещё и пародонтит с разрушением кости, пациентка была бы кандидатом на удаление всех зубов с немедленной имплантацией. Но здесь повезло - всего лишь рецессии. Зубы сами не выпадут, кость их удержит.
Может, дело в тонких деснах? Проверяю биотип - отличные десны нормальной толщины. Генетика не подвела.
А может, эндокринология? Пациенты любят списывать всё на щитовидку. Но щитовидная железа не вызывает изолированные рецессии десен. Она может влиять на общий метаболизм костной ткани, но тогда бы мы видели системные изменения во всём организме и в межзубных промежутках, а не локальную проблему с деснами. Поджелудочная? Желудок? Тоже мимо. Не в этот раз.
Понимаете, к чему я клоню? Рецессии не возникли внезапно, с бухты-барахты. У всего есть причина. И причина эта механическая.
Истинная причина - перегрузка тканей пародонта от воздействия неправильного прикуса
Смотрю на зубы и смыкание оных - всё очевидно и я знаю, что будет дальше.
Даже человек, далёкий от стоматологии, заметит, что что-то не так. Узкие челюсти при крупных зубах, зубы стоят не в лучших своих позициях под не лучшими углами.
При каждом смыкании челюстей зубы получают нагрузку не вертикально, как задумано природой, а под углом. Неправильная нагрузка передаётся на кость. Кость в зоне перегрузки начинает перестраиваться - уходить. А за костью уходит и десна, вот и получаем рецессию.
Челюсти не настолько узкие, чтобы расширять их хирургически. Они неплохо скомпенсированы костно. Но расположение зубов и характер смыкания создают точечные перегрузки. И именно в этих точках десна "убегает".
План лечения - сначала прикус, потом десны
Логика обывателя - закрыть рецессии нёбным трансплантатом (ну или помазать чем-то - вопрос про чудесную мазь задают регулярно) и успех обеспечен. Подсадить ткань, закрыть корни, красота.
Но это как клеить обои на треснувшую стену в доме с косым фундаментом. Причина не устранена, рано или поздно всё снова может уползти в той или иной степени. Маскировка проблемы, но никак не лечение. Кусок десны не удержит прикус, я вам точно говорю. Процессы под красивой тканью будут идти не в сторону образования новой кости, увы.
Опытный ортодонт и пародонтолог в одной клинике - это большая удача для пациентов. Сделали орто-чек, продумали план. Решили совместно - никаких пластик до коррекции прикуса. Сначала выравниваем, потом оцениваем, смотрим, что осталось от рецессий. И только потом, если нужно, делаем пластику.
"Вы с дуба рухнули! Зубы же выпадут!"
Многие скажут - перемещать зубы с такими рецессиями нельзя. От любого движения они точно выпадут, а рецессии станут ещё больше.
Может и такое случиться, но только если попасть не к тому ортодонту. Если нет опыта работы с пародонтологическими пациентами - плохо. Если нет пародонтолога (настоящего профильного, а не бутафорского) в клинике - не хорошо. Ортодонтов много, не устану повторять, а хороших - единицы. И хорошими они становятся годам к десяти опыта, на мой взгляд. Но не все, не все.
Мы за таких пациентов берёмся и несём полную ответственность. Знаем, что делаем. Контролируем каждый шаг. В результате успешном даже не сомневаемся.
Почему элайнеры, а не брекеты
Таких пациентов ведём на элайнерах. Почему не брекеты?
Главное преимущество - полный цифровой контроль траектории перемещения. Каждое движение зуба рассчитано заранее с точностью до сотых миллиметра. Зуб движется строго по запланированному пути внутри костного массива, без отклонений там, где это не требуется, без рывков, без неконтролируемых наклонов.
При брекетах ортодонт тянет дугой и рассчитывает, что зуб пойдёт куда надо. При рецессиях такая неопределённость недопустима. Любое отклонение от оптимальной траектории - это дополнительная нагрузка на и так скомпрометированную кость.
Элайнеры распределяют силу равномерно по всей поверхности коронки. Зуб получает векторы давления со всех сторон одновременно. Это как нести тяжёлый шкаф вчетвером - нагрузка распределена, никто не надрывается. Брекет тянет точечно - вся сила в одной точке, остальной зуб следует по инерции. При рецессиях это создаёт зоны перегрузки.
Цифровой расчёт позволяет двигать зуб корпусно - всем объёмом одновременно. Корень движется синхронно с коронкой в одной плоскости. Кость испытывает равномерную физиологичную нагрузку. При брекетах часто сначала наклоняется коронка, потом подтягивается корень. Это создаёт зоны компрессии и растяжения в кости, что при рецессиях может привести к их усугублению.
Каждый элайнер двигает зуб на 0,25 мм. Это предел физиологической адаптации костной ткани. Больше - и начинается резорбция. Меньше - и лечение растянется на годы. При рецессиях эта точность критична - превысишь скорость, потеряешь и кость, и десну.
Год спустя - оцениваем промежуточные результаты
Прошёл год с начала исправления прикуса на элайнерах. Больше половины пути пройдено и пришла пора подводить промежуточные итоги.
Смотрите на фото правой стороны:
Фото левой стороны:
Верхняя челюсть:
Нижняя челюсть:
Катастрофы не случилось, рецессии не усугубились, зубы не выпали. В некоторых участках рецессии даже уменьшились. Как это возможно?
Когда зуб встаёт в правильную позицию, нагрузка распределяется физиологично. Кость перестаёт "убегать" от перегрузки. Десна стабилизируется, а иногда даже немного восстанавливается.
Обратите внимание - отсутствует верхний правый премоляр (4 зуб). Можно было удалить симметричный с другой стороны, но не стали. Чудесным образом всё скомпенсировалось. Даже срединная линия не уехала:
Процессы перемещения идут бережно, но эффективно. Зубы двигаются в костном массиве, не травмируя и без того скомпрометированные ткани.
Что происходит на клеточном уровне
Когда убираем перегрузку, запускаются процессы регенерации. Остеобласты (клетки, строящие кость) получают возможность работать. В зонах, где раньше была только резорбция (разрушение), начинается восстановление.
Десна следует за костью. Если кость стабилизировалась - десна тоже останавливается. Если кость немного восстановилась - десна может подтянуться.
Конечно, полного закрытия рецессий без пластики не будет. Но остановка процесса и частичное улучшение - это уже победа.
Это не финиш, прошёл всего год. Впереди, как минимум, 6 месяцев (если не нужно будет уходить в коррекцию). Доктор привыкла доводить прикус до возможного идеала и нужно еще будет закрепить результат.
После снятия элайнеров оценим финальное состояние десен. Где-то рецессии уйдут полностью, где-то уменьшатся, где-то останутся. Только тогда будем решать - нужна ли пластика, в каком объёме, какой методикой. Возможно, после устранения перегрузки пластика понадобится минимальная. А может, и вовсе не понадобится. Ведь от рецессий зубы не выпадут, кариес не появится (при должной гигиене - всё как у всех).
Главное - устранена причина. Теперь любое хирургическое вмешательство будет иметь стабильный результат.
Вывод
Медицина часто грешит симптоматическим лечением. Болит - обезболь. Воспалилось - сними воспаление. Рецессия - закрой трансплантатом.
Но это тупиковый путь. Как в притче про человека, который вычерпывает воду из тонущей лодки, не заделав пробоину.
В этом случае рецессии - не болезнь, а симптом. Сигнал организма о перегрузке. Закроем рецессии без устранения перегрузки - они вернутся. Потратим время, деньги, а главное - упустим возможность решить проблему правильно.
Если у вас множественные рецессии - поищите причину в прикусе. Не спешите с пластикой десен. Сначала устраните перегрузку, потом занимайтесь эстетикой.
Современные методы перемещения зубов, опытный ортодонт и пародонтолог в команде - залог успеха даже в сложных случаях. Элайнеры позволяют работать с пациентами, которых раньше мы боялись брать на ортодонтическое лечение.
Эта история не закончена, это не финишный результат. Но уже сейчас видно - мы на правильном пути и успех точно случится. А никто и не сомневался.
Больше ортодонтических статей в подборке:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.