Через все барьеры администраторов и кураторов ко мне прорвался продавец гиалуроновой кислоты стоматологической. Впервые за пару лет кому-то удалось что-то такое шепнуть на уши девочкам, что они сами попросили меня принять менеджера. Отличный продажник, что тут скажешь.
"Наталия Александровна, у нас революционное решение для чёрных треугольников! Гиалуроновая кислота восстанавливает межзубные сосочки! Доказано клинически! Новая формула, не то, то у конкурентов!"
Если бы всё было так просто и столь чудесно, то сколько бы зубом удалось спасти! Сколько улыбок сделать красивыми, без оголившихся корешков.
Сегодня расскажу свою историю с гиалуронкой и почему, хоть методика и работает, но есть серьёзные такие нюансы, о которых должны знать потенциальные пациенты (не мои, я таким не занимаюсь более).
Мой опыт применения гиалуроновой кислоты в стоматологии
Ещё работая в поликлинике (лет 8 назад дело было), отправилась на курсы по применению гиалуроновой кислоты в стоматологии. 5000 рублей, один день, шприц с препаратом в подарок.
Что нам наобещали учителя - гиалурон увлажняет, питает, защищает, утолщает десну, лечит рецессии, создаёт сосочки, выращивает надежду, укрепляет веру…
Звучало, как панацея. Гиалуроновая кислота для всего хорошего и против всего плохого.
Мой единственный эксперимент на живом человеке
После курса долго не решалась попробовать на пациенте методику. Даже подаренный шприц успел в негодность прийти, пустила его на тренировку - курице устраивала сеанс косметологический (она была не живая и без перьев, поэтому не возмущалась).
Но попробовать-то на человеке хотелось. И вот, как-то раз, на приём пришла давняя пациентка, у которой чёрные треугольники были хоть и не пугающими, но её раздражали. Также присутствовали рецессии, не особо глубокие.
Пациентка идеальная - лояльная, понимающая, без воспаления дёсен. Проблема - чёрные треугольники, рецессии. Всё это - следствие перегрузки тканей пародонта из-за неправильного прикуса. Сейчас бы к ортодонту её направила, но тогда не контактировала с данными специалистами близко, не настолько глубоко разбиралась во взаимосвязи прикуса и рецессий. В поликлинике достойных ортодонтов не наблюдала, с иными не взаимодействовала.
Решили попробовать гиалуронку ради избавления от чёрных треугольников.
Микроинъекции делают без инфильтрационной анестезии, чтобы не исказить результат. Предварительно наносим на слизистую гель обезболивающий и погнали. Но дело в том, что это больно, как ни крути. Сразу после процедуры формируется отёк. Через неделю отёк спадает, сосочки немного приподнимаются, треугольники становятся чуть меньше. Через 3 недели повторили процедуру.
Смотрю на сторое фото до/после и мне не видится успех, на который рассчитываешь:
Возможно, в ситуации какой-то другой методика сработала бы лучше. Возможно, я плохой мастер гиалуроновый и нужно бы было выполнить процедуру 100 пациентам, прежде чем заявлять о рабочести или нерабочести метода. Да и метод-то - какой-никакой, а рабочий. Да, супер-пупер-вау эффекта нет. Но сосочки приподнимаются.
Но по прошествии 3 месяцев эффект сошел, сосочки осели. Всё вернулось к исходному состоянию. А перегрузка как была, так и осталась - причина не устранена - результат временный.
На этом мои эксперименты закончились и больше не повторялись. Если у кого-то имеется более положительный и продолжительный опыт - очень хорошо. Помогайте пациентам стать счастливее.
Что говорят исследования про уколы гиалурона в дёсны
Awartani & Tatakis, 2016 год
21 пациенту делали уколы гиалуроновой кислоты в межзубные сосочки и измеряли, станут ли треугольники меньше.
Цифры выглядят обнадёживающе - прибавка, примерно, 0,5-1 мм и временное визуальное улучшение. В наблюдаемой группе эффект держался 6-12 месяцев, а потом всё медленно вернулось на круги своя.
Но, если включить скептицизм, картина не настолько радужная.
Выборка маленькая, всего 21 человек. Не очень информативно. Пациентов подбирали особенных - плотные контакты, узкие промежутки, хорошая гигиена, отсутствие выраженной вертикальной резорбции межзубной перегородки (кость на рентгенологической картине находится на нормальном уровне, без пародонтологических дефектов). В реальной практике не все пациенты настолько идеальны.
Прибавка в 0,5 мм - это не исчезновение треугольника, а слегка приподнятый контур. Пациент это видит как: - «Ну… вроде лучше. Но всё равно дефект заметен». И, главное - гиалурон рассасывается. Всегда. В реальности эффект держится, зачастую, 3–6 месяцев, но не год. И он не лечит причину - ни кость, ни десну гиалурон не вернёт.
Исследование 2018 года (Ni et al.)
В 2018 году вышел мета-анализ Ni и соавторов. Учёные собрали восемь разных исследований, где стоматологи пытались увеличить межзубные сосочки с помощью гиалуроновой кислоты. На бумаге всё выглядело аккуратно, но вывод получился приземлённым.
Средний прирост высоты сосочка - около 0,6 мм. Хорошо звучит, но в зеркале пациент всё равно видит чёрный треугольник. Линейка зафиксировала изменение, а эстетика… ну, она как была проблемой, так и осталась. Именно поэтому в самом исследовании честно написано, что эффект статистически значимый, но клинически - пациент должен понимать, что рассчитывать на вау-эффект не всегда нужно.
В большинстве включённых работ улучшение держалось 3–6 месяцев, редко - до года. Потом гиалурон резорбировался , а сосочек возвращался туда, где ему и положено быть по анатомии. Никакой истинной регенерации, никакого долгосрочного чуда - просто краткосрочный объёмный эффект.
И да, участников в исследованиях снова отбирали почти как на конкурс красоты - плотные контакты, узкие промежутки, отсутствие выраженной вертикальной резорбции кости, отсутствие воспаления. В обычной практике такие пациенты встречаются редко, а эффект у них - максимальный из возможного. Для всех остальных результат будет ещё скромнее.
Этот мета-анализ очень аккуратно формулирует то, о чём на рекламных курсах предпочитают умалчивать - гиалуроновая кислота действительно работает… но ровно настолько, чтобы дать временную иллюзию некого улучшения, а не решить проблему.
Исследование 2021 года (Bertl et al.)
В 2021 году Bertl и коллеги провели систематический обзор - они собрали все доступные исследования по инъекциям гиалуроновой кислоты в межзубные сосочки и оценили, насколько вообще можно доверять этим данным. Это уже не просто мета-анализ маленьких работ, а попытка честно посмотреть на всё имеющееся разнообразие.
И вывод у авторов получился трезвый - доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать эту методику для рутинного применения. Не потому что гиалурон совсем не работает, а потому что исследований мало, они короткие, разные по методике и выполнены на узких, идеально отобранных группах пациентов.
Авторы подчёркивают, что данные разрозненные - где-то есть временное улучшение, где-то нет, но вот долговременного результата нет нигде. Нет работ с наблюдением хотя бы два-три года, нет чётких критериев отбора пациентов, нет стандартизированных протоколов. И, самое важное, нет подтверждений, что эффект может быть стабильным или что он работает при реальных сочетаниях рецессий и потере кости, при пародонтальных дефектах.
Если переводить научный вывод на человеческий язык, то получается следующее - красивая идея, которую рано выдавать за рутинный рабочий инструмент. Гиалуроновая кислота может слегка улучшить контур на короткое время, но говорить о методике как о чём-то надёжном, воспроизводимом и долгосрочном - преждевременно.
Плазмолифтинг - ещё одно чудо для дёсен
Раз уж говорим о модных инъекциях, упомяну плазмолифтинг вскользь (видела в своём чате ТГ обсуждение, не вмешивалась).
Суть - своя плазма крови, обогащённая тромбоцитами, вводится в десну.
Обещания:
- регенерация тканей;
- противовоспалительный эффект;
- улучшение микроциркуляции;
- ускорение заживления.
Но, в реальности, эффективность хороша при хирургических вмешательствах - может улучшать заживление, если с ним проблемы (природу не обманешь и свои 2 недели она возьмет в норме без препаратов). Для восстановления потерянных тканей - бесполезно. Если ушло, то ушло - тут посерьёзнее процедуры нужны, плазма чудес не сотворит.
Доказательная база для лечения дёсен ещё слабее, чем у гиалуроновой кислоты.
Почему чёрные треугольники не излечить уколами
На формирование чёрных треугольников влияет множество факторов и приводят к ним различные, разноообразные и не всегда похожие друг на друга состояния и патологии.
Пародонтит
Воспаление разрушило кость и связки, десна опустилась следом. Гиалуронка не восстановит кость, сильно поднять десну она тоже не сможет. У сосочка нет такого потенциала, как у губ - он не сможет сильно растянуться. Максимум - временно замаскирует дефект за счёт отёка. Но, в случае пародотита, это совсем временно.
Перегрузка от неправильного прикуса
Межзубные сосочки при перегрузке страдают не часто и не всегда. В основном, тут ярко выражена проблема рецессий. Однако, рецессии гиалуроном закрыть - вообще что-то непонятное мне. Не могу представить это действие эффективным. Ортодонтия и/или пластика рецессий - лучшие методы.
Зубы получают нагрузку под неправильным углом. Кость уходит от перегрузки, десна следом. Пока есть перегрузка, любые инъекции бесполезны.
Анатомические особенности
Тонкий биотип десны, широкие промежутки между корнями. Это данность, которую уколами не изменить.
Что реально работает с чёрными треугольниками
Рассмотрим классикацию рецессий Миллера, она тут в самый раз:
При перегрузке тканей пародонта вследствие неправильного прикуса, обычно, рецессии 1 и 2 классов наблюдаются - а это без поражения межзубных сосочков, переходят они в 3 и 4 класс (с поражением сосочков) при совсем уж невероятном расположении зубов, да при сочетании перегрузки с пародонтитом.
Что делать в случае перегрузки - ортодонтическая коррекция на первом месте. Ну и гигиена отличная. При пародонтите или сочетании с пародонтитом дела хуже. Очень часто бывает так, что десну не нарастить никак не выйдет качественно - а уж сосочки и того сложнее вернуть обратно. Но консультация ортодонта и пародонтолога (совместная) лишней не будет. У нас в клинике, кстати, это возможно. Но закрыть треугольники не обещаем. Может, чуть улучшить эстетику. Но что точно способны сделать - остановить процесс, ввести его в ремиссию. Чтобы не прогрессировал и чтобы пациент не потерял зубы.
Почему я не использую гиалуроновую кислоту на пародонтологическом приёме
Не вижу её в схемах лечения. Ни при пародонтите, ни при рецессиях, ни при чёрных треугольниках.
Если причина в воспалении - лечу воспаление. Если в перегрузке - устраняем с ортодонтами перегрузку и, если после проблема не ушла значительно, делаю пластику рецессий. Ну или перед ортодонтическим вмешательством оперирую дёсны, всё индивидуально.
Временная маскировка проблемы за много денег и на короткий срок? Увольте, это не по мои методы. Считаю, что лучше эти деньги вложить пациенту в ортодонта или пародонтологическую операцию (если это вообще возможно). Результат будет настоящий и долгосрочный.
Но я не против других врачей, кто занимается маскировкой. Среди пациентов это, наверное, востребовано. И, если людям от этого лучше и приятнее, то почему бы и нет.
Вывод
Гиалуроновая кислота в стоматологии - не шарлатанство. Есть небольшой временный эффект. Есть показания некие, есть успокоение от маскировки дефекта.
Но это НЕ метод лечения чёрных треугольников.
P.S. Продавцам гиалуроновой кислоты - простите, ничего личного. Вы делаете свою работу и кому-то она помогает. Но ко мне лучше не приходить с рассказами о препаратах. Я за устранение причины, а не за косметическую маскировку проблемы уколами. Да, сосочки от устранения причины далеко не всегда возвращаются. Бывает, что ушло - то ушло безвозвратно. Но можно подключить ортодонта и, после, терапевта (композит) или ортопеда (виниры, коронки). В общем, иногда всё не безнадёжно. Но не всё решается за счёт мягких тканей.
И продавцы уколов, и пациенты, которым нужна косметика, всегда могут найти тех врачей, которые им будут рады и помогут. И это - очень хорошо! Хорошо, что у всех есть выбор.
Подборка стстей по пародонтологии (ещё рекомендую настоятельно изучить подборку по ортодонтии):
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.