Пациенты с гематологическими заболеваниями, проходящие лечение от бесплодия, часто сталкиваются с непростыми клиническими ситуациями, связанными с осложнениями основной болезни и сопутствующими состояниями.
В настоящее время существует ограниченное количество литературы, помогающей акушерам гинекологам вести таких пациенток, многие из которых нуждаются в междисциплинарной координации. Благодаря достижениям в области терапии гематологических заболеваний, все большее число пациентов обращаются за вспомогательными репродуктивными технологиями для создания семьи.
Крайне важно осознавать уникальные особенности и риски ВРТ для таких пациентов и разрабатывать научно обоснованные рекомендации по лечению для оптимизации результатов.
. 🟠Лейкемия/лимфома🟠
В США, по оценкам, ежегодно у 100 из 100 000 человек в возрасте до 50 лет впервые диагностируется рак.
На лейкемию приходится 28% всех новых диагнозов рака у детей (до 14 лет) и 13% у подростков (15-19 лет), при этом в последнее время наблюдается резкое снижение заболеваемости раком, а смертность составляет 86% у детей и 73% у подростков, что приводит к относительной 5-летней выживаемости 88% у детей и 77% у подростков.
На долю лимфомы приходится 12% всех новых диагнозов рака у детей и 19% у подростков. 5-летняя выживаемость составляет 95% у детей и 94% у подростков.
По оценкам, к 2030 году в Соединенных Штатах будет 502 000 выживших после ТГСК, при этом 14% из них будут в возрасте до 18 лет на момент трансплантации.
Потенциальные показания к ВРТ и сохранению фертильности
✅Многие методы лечения рака и терапии перед ТГСК представляют значительный риск для репродуктивной функции детей и взрослых репродуктивного возраста, поэтому американское общество клинической онкологии и американское общество репродуктивной медицины ❗настоятельно рекомендуют консультации по сохранению фертильности для этой категории пациентов❗
✅химиотерапия, применяемая при лейкемии и лимфоме, особенно алкилирующими препаратами и препаратами на основе платины, связана с повышенным риском развития ПНЯ
✅предварительная миелоаблятивная терапия перед ТГСК, включающая ингибиторы и лучевую терапию, обладает высокой гонадотоксичностью.
Особенности стимуляции
✅при оказании помощи по сохранению фертильности онкологическим больным следует использовать мультидисциплинарный подход с участием специалистов в области онкологии и репродуктологии, а также консультантов по психическому здоровью и генетике
✅для снижения риска СГЯ следует рассмотреть возможность использования триггера аГнРг у данной категории пациентов
✅в настоящее время не существует рекомендаций по тромбопрофилактике, основанных только на диагностике рака, поэтому необходимо решать вопрос о назначении НМГ на основе клинико-анамнестических данных
✅криоконсервация ткани яичников является альтернативой для женщин с лимфомой в препубертатном возрасте, поскольку нет сообщений о повторном развитии злокачественных новообразований с помощью аутотрансплантированной ткани в этой группе.
Особенности пункции
✅Возможные клинически значимые цитопении требуют мультидисциплинарного подхода в решении вопроса о переливании крови
✅При тромбоцитопении уровень тромбоцитов должен быть выше 50 × 10⁹/л для лапароскопических операций. Гемоглобин должен быть выше 7 г/дл у гемодинамически стабильных пациентов с анемией, но может быть повышен до 8 г/дл из-за риска кровотечений. Амбулаторные центры без доступа к препаратам крови могут устанавливать более высокие пороговые значения.
✅Пациенты с онкологическими заболеваниями подвержены риску инфекций органов малого таза. При нейтропении может быть назначен гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, а при лейкопении — антибиотикопрофилактика.
✅Для обеспечения доступа к расширенной сердечно-лёгочной поддержке может потребоваться проведение пункции в условиях многопрофильного стационара.
Ведение послеоперационного периода
Несмотря на отсутствие данных о повышенном риске развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у больных с онкофертильностью, требуется тщательный контроль симптомов в связи с возможно повышенной сосудистой проницаемостью
Беременность
✅Данные о беременности в программах онкофертильности обнадеживают. Коэффициент живорождения составляет 33–44% при использовании криоконскрвированнные яйцеклеток или эмбрионов, полученных до начала лечения рака.
✅Показатели живорождения сопоставимы при использовании витрифицированных яйцеклеток у онкопациенток (35,2%) и у женщин в программах сохранения фертильности(33,9%).
✅Мало данных о влиянии химиотерапии на эмбрионы и их способность к имплантации и влиянии на течение беременности.
🟠Синдромы недостаточности костного мозга🟠
Синдромы недостаточности костного мозга представляют собой группу редких наследственных или приобретенных состояний, приводящих к различным цитопениям и гипоцеллюлярному поражению костного мозга, включая такие патологии, как апластическая анемия, миелодиспластический синдром (МДС), анемия Даймонда-Блекфана и анемия Веерокони.
Потенциальные показания к ВРТ и сохранению фертильности
✅терапия, направленная на угнетение костного мозга перед проведение ТГСК крайне негативно влияет на овариальный резерв, что требует проведения программ по сохранению фертильности в том числе у пациенток препубертатного возраста и подростков
Особенности стимуляции
✅учитывая потенциально значимую панцитопению, рекомендуется координировать лечение со специалистами-гематологами.
✅поскольку клинические последствия стимуляции, такие как СГЯ, могут отсрочить начало лечебной терапии с помощью ТГСК, следует рассмотреть методы профилактики СГЯ, включая использование протоколов приема антагонистов и триггера аГнРг.
Особенности пункции
✅с учетом цитопении и возможно необходимого переливания крови проведение пункции целесообразно проводить в условиях многопрофильного стационара
Как было описано ранее, следует рассмотреть возможность переливания гемоглобина с концентрацией >8 г/дл и тромбоцитов с концентрацией >50 × 10 г/л
✅ антибиотикопрофилактика по показаниям
Послеоперационное ведение
✅возникновение осложнений зависит от уровня цитопении. Ранее проведенные исследования не фиксировали никаких периоперационных проблем.
Беременность
✅в настоящее время в немногочисленных отчетах зафиксированы случаи здоровой самопроизвольной беременности с неосложненными доношенными родами после лечебной терапии с помощью ТГСК у пациенток с апластической анемией.
✅В отчетах также зафиксированы успешные беременности у пациенток с МДС после ТГСК, с одним живорождением после спонтанной беременности и одним живорождением после переноса эмбриона с использованием криоконсервированных яйцеклеток, полученных перед ТГСК.
🟠Наследственные нарушения свертываемости крови, тромбоцитопения🟠
Болезнь Виллебранда - наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови, возникающее в результате количественного или качественного дефицита фактора Виллебранда, обычно проявляющееся обильными менструальными кровотечениями, обильными кровоподтеками и кровотечениями из ротоглотки. Гемофилия - это рецессивное заболевание, связанное с х-хромосомой, которое встречается у 1 из 5000 живорожденных мальчиков, хотя у гетерозиготных женщин могут быть симптомы обильных менструальных кровотечений и повышенного послеоперационного кровотечения. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией с уровнем тромбоцитов <100 × 10⁹/л без какой-либо другой идентифицируемой этиологии. У многих пациентов ИТП протекает бессимптомно, при этом клинически значимые кровотечения приводят к госпитализации только у 15% пациентов в первые 5 лет после постановки диагноза.
Потенциальные показания к ВРТ и сохранению фертильности
✅не было опубликовано ни одного исследования, которое связывало бы БВ, носительство гемофилии или ИТП с повышенным риском бесплодия. Недавнее исследование пациенток с БВ, проходивших ВРТ, не выявило различий в частоте невынашивания беременности или частоты наступления клинической беременности по сравнению с контрольной группой
Особенности стимуляции
✅оценка уровня фактора Виллебранда у пациентов с болезнью Виллебранда и уровня факторов VIII и IX у носителей гемофилии.
Для пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и уровнем тромбоцитов менее 50 × 10⁹/л обязательная консультация гематолога с целью выбора метода коррекции. Переливание тромбоцитов не гарантирует стабильного увеличения их числа, так как они быстро разрушаются антитромбоцитарными антителами в крови. Поэтому переливание обычно используют только для остановки кровотечений.
Методы увеличения количества тромбоцитов включают:
➡️Стероиды: первоначальный эффект заметен через 2–14 дней.
➡️Внутривенное введение иммуноглобулина: эффект проявляется через 1–3 дня.
➡️Препараты, повышающие уровень тромбопоэтина: такие как элтромбопаг, ромиплостим и аватромбопаг. Их действие начинается через 7–28 дней.
Особенности пункции
✅Для управления риском перипроцедурного кровотечения необходимо проконсультироваться с гематологом. Пациентам с болезнью Виллебранда, носителям гемофилии с аномальным уровнем факторов риска, а также пациентам с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и тромбоцитами менее 50 × 10^9/л рекомендуется госпитализация.
✅При проведении небольших хирургических вмешательств у пациентов с болезнью Виллебранда (БВЖП) рекомендуется введение десмопрессина или концентрата фактора роста для повышения уровня фактора Виллебранда до 20–50 МЕ/мл. Также возможно дополнительное введение транексамовой кислоты. Лечение зависит от подтипа заболевания.
✅Носители гемофилии с низким уровнем фактора VIII или фактора IX получают аналогичное лечение, как и мужчины с гемофилией. Для рекомендаций по применению концентратов факторов свёртывания следует обратиться к гематологу.
✅Лечение перипроцедурных кровотечений при ИТП включает переливание тромбоцитов с интервалом от 30 минут до 8 часов и внутривенное введение препаратов.
Послеоперационное ведение
✅пациенты с БВ, носители гемофилии и пациенты с ИТП подвергаются повышенному риску послеоперационного кровотечения. В двух отчетах о случаях описан геморрагический шок, вызванный внутрибрюшным кровотечением после извлечения яйцеклетки, в качестве первоначального проявления БВ. Тщательный мониторинг с наблюдением в стационаре может быть оправдан у пациентов с ЖКБ и носителей гемофилии с аномальными уровнями факторов риска или у пациентов с итп с тромбоцитами <50 × 10°/л.
Беременность
✅Беременность у женщин с болезнью Виллебранда или носителей гемофилии лучше вести в специализированном гематологическом центре.
✅При ИТП во время беременности нужно контролировать уровень тромбоцитов и назначать необходимое лечение
✅важно обсудить с носителями гемофилии проведение ПГТ.
. 🟠Заключение🟠
Благодаря достижениям медицины, всё больше пациентов с гематологическими заболеваниями и сложными медицинскими состояниями обращаются за лечением бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В настоящее время существует лишь ограниченное количество официальных рекомендаций для таких пациентов.
Тесное сотрудничество с гематологом, специалистами узкого профиля и анестезиологами до и во время лечения критически важно для обеспечения безопасности и эффективности. Репродуктологи должны учитывать риски, связанные с лечением бесплодия у пациентов с гематологическими заболеваниями, и иметь необходимые ресурсы.
Поскольку всё больше пациентов возвращаются к созданию семьи с использованием криоконсервированных яйцеклеток или эмбрионов после лечения гематологических болезней, необходимы дополнительные исследования для улучшения качества их жизни и более точной оценки результатов фертильности в этой группе.