На прием пришла жизнерадостная красивая женщина 40 лет, две дочери подростка, муж. Пришла с жалобами на периодически повышение температуры тела без причин, утомляемость, нерегулярный менструальный цикл.
За 10 лет до нашей встречи она наблюдалась у эндокринолога с узловым зобом, и за эти 10 лет узлы не доставляли хлопот.
С собой она принесла свежее УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) и заключение пункции.
По УЗИ было несколько мелких узлов; один узелок размером 5 мм был с неровными контурами. Его пациентка пропунктировала, заключение по цитологии- «клеточный зоб с пролиферацией фолликулярного эпителия. Аденома?» Описание по системе Бетезда не было.
В переводе на «русский» это заключение значило, что узел доброкачественный, рекомендован контроль УЗИ ЩЖ и пункции (ТИАБ) в динамике.
Гормоны ЩЖ (ТТГ и свТ4) были в норме. Также пациентка дважды сдала анализ на раковый эмбриональный антиген (РЭА), это показатель наличия некоторых (!) видов рака, рак ЩЖ в них не входит.
На мой вопрос: «Зачем вы сдавали РАЭ?», пациентка сказала, что плохо себя чувствует и она ищет причину.
РАЭ был у неё пограничный -13 нг/мл (так бывает при тяжелых нераковых заболеваниях), при раке РАЭ выше 20 нг/мл, но у здорового человека менее 5 нг/мл.
У отца пациентки был рак прямой кишки. Мать умерла в молодом возрасте не от болезни. Сама она хронических заболеваний и операций не имела.
Жалобы, результаты пункции, узелки… все данные особо не вызывали тревоги, с таким часто приходят.
Но! Пациентка действительно имела уставший вид, гипертермию, пограничный РАЭ и наследственность по раку.
Я назначила ей сдать кровь на кальцитонин. Результат пришел 237 пг/мл. Результат выше 100 пг/мг - это практически всегда медуллярный рак щитовидной железы.
Мне сразу стал ясен диагноз и, что срочно нужна операция. Однако пациентка начала сомневаться – «по цитологии же не написали, что это рак»- был её аргумент.
Я упросила её сходить к онкологу за вторым мнением. Она тянула ...
Я ей звонила и спрашивала: «Ну что? Рассказывала про опасность медуллярного рака»…
Прошло 2 месяца, она попала к онкологу, назначили операцию … А затем не взяли. И направили в федеральный центр онкологии в Обнинск.
Изначально хирург обратил внимание только на заключение по цитологии – «аденома», хотел оперировать как доброкачественный узел, потом разобрался.
Повышенный кальцитонин (более 100) при наличии узла = медуллярный рак ЩЖ.
Это один из самых злокачественных типов рака. Промедление в лечении часто носит летальный исход.
Это редкий тип рака ЩЖ. Обычно у пациентов с раком ЩЖ - это папиллярный или фолликулярный тип. И только в от 1%- 5% это медуллярный.
Он быстро метастазирует, размер такого ракового узла более 1 см – это почти всегда метастазы, а метастазы медуллярного рака ЩЖ почти не поддаются лечению, поэтому главное успеть прооперировать до метастазов.
Медуллярный рак часто сочетается с онкологией других органов, часто наследуется, причем с раннего возраста, поэтому под угрозой и дети их тоже нужно обследовать в любом возрасте.
Всё это я рассказывала пациентке, стараясь не нагнетать, конечно. Но она не верила, что это у неё.
Поверила только, когда в крупном онкоцентре в Обнинске переделали пункцию- подтвердили наличие медуллярного рака и рассказали тоже самое, что и я.
Быстро прооперировали. Сделали анализ на наследственный вариант медуллярного рака – он был подтверждён (выявлена мутация RET).
Начали обследовать дочерей пациентки – у обоих выявили ту же мутацию RET, а значит предрасположенность к раку.
У старшей дочери и кальцитонин и УЗИ ЩЖ были в норме.
А у младшей 12-ти летней кальцитонин был повышен и узел в ЩЖ 8 мм - да у неё уже развился медуллярный рак и узел почти достиг 1 см. Срочно прооперировали.
Что у матери, что у дочки метастазов обнаружено не было, поэтому обошлись одной операцией. Онкологии в других органах выявлено не было.
Сестра моей пациентки жила далеко в другом городе и тоже решила проверить состояние ЩЖ. У неё тоже был выявлен узел, и , да, он оказался медуллярным раком. К сожалению узел был более 1 см и уже пошли метастазы. Она была срочно прооперирована, но после пришлось проводить химиотерапию. Менее, чем в 40% при метастазах медуллярного рака пациент выживает. Сестре моей пациентке повезло.
Уже прошло много лет с того случая. Все они живы. Все, в том числе и старшая дочь пациентки, наблюдаются и постоянно на контроле у онколога.
Через год после операции своей и дочери моя пациентка развелась с мужем, сменила работу… Она иногда приходила ко мне «в гости» на работу и рассказывала, как переосмыслила всю свою жизнь, как открылись глаза на окружающих, особенно на мужа, который не поддержал её в трудный момент. Рассказывала, что стала счастливее и более уверенной в себе.
Встретить медуллярный рак – большая редкость, многие эндокринологи за всю свою рабочую жизнь не встречают. Я столкнулась с ним через год после интернатуры.
Многие коллеги, узнавая эту историю, спрашивали меня: «Как же ты догадалась назначить кальцитонин? Ведь узелки были маленькие и уже много лет?»
«Ну как же? При узлах подозрительных на рак должен быть определён уровень кальцитонина. Так написано в клинических рекомендациях. И я их читала.»
Это был не какой-то случай, когда мне пришлось долго думать, анализировать и проводить множество исследований, чтобы поставить редкий правильный диагноз. Нет. Я просто всё сделала, как было написано в книжке.
Мораль описанной истории:
- читать клинические рекомендации, учебники нужно в любом возрасте врача
- чтобы изменить свою жизнь на более счастливую порой нужно получить большой «пинок» от судьбы
- пациентам с узловым образованием в ЩЖ, феохромоцитомой целью исключения медуллярного рака ЩЖ, необходимо определить уровень кальцитонина в крови
- среди множества «старых» доброкачественных узлов может появиться новый и он будет раковый.
Какие у вас мысли о прочитанном? Пишите в комментариях.
Если понравилась статья, не забудьте поставить лайк и подписаться на канал.
Также можете почитать другую мою статью про патологию щитовидной железы⬇