Мужчина 62 лет, артериальное давление повышается давно - как минимум, лет с сорока. Эпизодически принимал быстродействующие лекарственные препараты, если АД уж слишком повышалось. Последние полгода принимает сартан в монотерапии. На этом фоне давление чаще всего в диапазоне 140-170/90-100 мм рт. ст., что он считал вполне приемлемым. Принимать "кучу таблеток" не хочет. ИМТ 36 кг/м2. Пиво по 3 литра за вечер - способ отдыха вечером в выходные.
При выполнении ЭхоКГ обнаружилась концентрическая гипертрофия левого желудочка - индекс массы левого желудочка 148 г/м² при норме у мужчин до 115. Начал развиваться стеноз аортального клапана, что какой-то вклад в формирование гипертрофии тоже, вероятно, внесло.
Гипертрофия левого желудочка - одно из самых частых проявлений хронической перегрузки сердца. Она возникает, когда миокард вынужден работать с избыточным давлением или объёмом крови, постепенно утолщаясь и теряя эластичность. Сначала это адаптация, но со временем становится фактором риска, который сам усиливает повреждение сердца.
Главная опасность гипертрофии левого желудочка в том, что она увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с утолщённой стенкой левого желудочка чаще переносят инсульты, инфаркты миокарда и внезапную сердечную смерть. Миокард, адаптированный к перегрузке, хуже расслабляется, формируется диастолическая дисфункция, а затем сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса.
Вполне ожидаемо на каком-то этапе может присоединиться фибрилляция предсердий, поскольку левому предсердию нелегко загонять кровь в плохо растягивающийся левый желудочек. Желудочковые аритмии также могут развиваться в таком миокарде левого желудочка.
Чаще всего к гипертрофии приводит артериальная гипертензия, как в приведенном случае. Просто в силу своей массовости: каждый второй взрослый житель России имеет артериальную гипертензию, при этом лечат ее многие кое-как.
При стойком повышении давления сердце вынуждено преодолевать большее сопротивление, чтобы выбросить кровь в аорту. Гипертрофия при этом концентрическая - стенка утолщается, а полость не расширяется. Реже причиной становится аортальный стеноз, некоторые другие пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия.
Обратимость гипертрофии зависит от причины. При гипертензии, если добиться нормализации давления, масса миокарда постепенно снижается. Это подтверждено в крупных рандомизированных исследованиях: препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, лучше других уменьшают толщину стенки левого желудочка и снижают риск осложнений. Бета-блокаторы и антагонисты кальция тоже эффективны, если они обеспечивают стабильное давление. Важно, что регресс гипертрофии - не только косметическое улучшение на эхокардиографии, но и реальное снижение риска инсульта и аритмий.
Лечение гипертрофии включает три направления.
Первое - достижение целевого давления ниже 130/80 мм рт. ст.
Второе - выбор препаратов с доказанным влиянием на ремоделирование: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, диуретики.
Третье - коррекция факторов, усиливающих нагрузку на сердце: снижение массы тела, лечение апноэ сна, контроль глюкозы и липидов, отказ от курения. При клапанных пороках - своевременная хирургическая коррекция.
Итак, гипертрофия левого желудочка - это ранний сигнал хронической перегрузки сердца. Она опасна не цифрами давления, а тем, что предвосхищает сердечную недостаточность и аритмии. В большинстве случаев этот процесс более или менее обратим, если устранить причину и добиться стабильного улучшения гемодинамики, разгрузив левый желудочек.
Именно поэтому врач должен рассматривать гипертрофию не как находку на ЭхоКГ, а как повод начать активное лечение (но не гипертрофии - а болезни, на фоне которой она развилась!) и улучшить судьбу пациента.