«К кому мне лучше обратиться – к психиатру, к психологу, к психотерапевту? Кто из них эффективнее?»
Подобные вопросы я слышала не раз. Иногда даже возникает ощущение, что за этим сквозит некая скрытая конкуренция между специалистами. Будто психолог и психиатр стоят по разные стороны ринга и каждый тянет пациента на свою сторону.
Давайте вместе разберёмся, откуда взялось это ощущение соперничества и как обстоят дела на самом деле. Начну с небольшой ясности в терминах. У меня был пост на эту тему, здесь коротко напомню:
Психиатр – это врач, получивший медицинское образование и специализацию в психиатрии. Он умеет распознавать психические расстройства как болезни тела и мозга, ставит диагнозы и назначает лекарства.
Врач-психотерапевт – это одна из специализаций врача-психиатра, требующая медицинского образования. Он работает с людьми, испытывающими серьёзные нарушения эмоциональной сферы. Для помощи используются разные способы психотерапии, включая беседу, но наиболее распространенным является фармакотерапия, так как медицинский психотерапевт может назначать лекарства.
Психотерапевт – это квалифицированный психолог с высшим образованием, прошедший дополнительное глубокое обучение по одной или нескольким психотерапевтическим методикам, направленных на изменение психики, поведения, отношений и качества жизни. Работает с разными категориями пациентов: от людей без серьезных психических отклонений до пациентов с диагнозами (в альянсе с психиатром), не может выписывать лекарства, но, как правило, неплохо в них разбирается.
Психолог - работает с людьми, у которых нет никаких психических расстройств. Работа психолога, как правило, консультационная и краткосрочная: состоящая из первичного анализа запроса клиента и выработки рекомендаций по сложившейся ситуации. Без применения медикаментозного лечения.
Клинический психолог – это психолог, прошедшей специальное обучение по диагностике психических расстройств, хорошо разбирается в лечении и профилактике различных психических нарушений. Он может работать в психиатрических клиниках, больницах, реабилитационных центрах.
В наших реалиях «психотерапевтом» часто называют и психологов, практикующих терапию, и психиатров, прошедших дополнительное обучение, и врачей-психотерапевтов. Но в целом разница такова: один лечит преимущественно медикаментозно, другой – при помощи психологических техник, относящихся к определенному методу (например, гештальт, психоанализ, КПТ, схема-терапия) или комбинации из разных (интегральный психотерапевт). Подходы вроде бы разные, отсюда и иллюзия противостояния.
Откуда же берётся образ соперничества? Часто – из стереотипов и частных случаев. С одной стороны, бытует шутливое убеждение: психиатр только и сделает, что «накормит таблетками», а психолог будет бесконечно «копаться в детстве». С другой стороны, у многих есть опасения: идти к психиатру страшно (вдруг поставят на учёт, навешают диагнозов), лучше уж к «безобидному» психологу. А кто-то, наоборот, не верит «разговорам», считая, что по-настоящему помогает только химия таблеток.
За такими мыслями иногда стоят реальные истории, правда, встречаются специалисты, которые принципиально не признают метод коллег. Не секрет, что порой возникают даже непримиримые разногласия между психологами и психиатрами по поводу назначения лекарств пациентам. Например, известны случаи, когда психологи старой школы выступали категорически против медикаментов (даже при тяжёлых диагнозах), а некоторые врачи-психиатры в ответ скептически отзывались о терапии, считая её пустой тратой времени. Такие крайности, конечно, бывают. И именно они, скорее всего, и подпитывают миф о «вражде» специалистов.
На самом деле никакой войны между нами нет. Напротив, грамотные психиатры и грамотные психологи и психотерапевты давно смотрят друг на друга как на партнёров, дополняющих работу друг друга, а не конкурентов. В практике хорошего психолога/терапевта настает момент, когда он честно скажет клиенту: «Вам стоит проконсультироваться у психиатра». И это не поражение и не «измена профессии», а забота о человеке. Точно так же и ответственный психиатр нередко порекомендует пациенту психотерапию, поможет подобрать специалиста или сам, если имеет нужную подготовку, проведёт терапевтические сессии. Цель-то у обоих одна – облегчить страдания и восстановить душевное здоровье. Разве может тут идти речь о соревновании?
Хочу провести аналогию. Представьте, что у человека сложная травма ноги. Ему понадобился хирург, чтобы сложить кости, и физиотерапевт, чтобы разработать мышцы заново. Никому не придёт в голову стравливать этих специалистов или выбирать «кто важнее» – очевидно, что каждый выполнил свою роль. Так же и в сфере ментального здоровья: психиатр фокусируется на биологических аспектах проблемы, психотерапевт – на психологических и социальных. Разные роли, которые в идеале работают в связке.
Современный подход в медицине вообще уходит от противопоставлений. Например, при депрессии исследования показывают, что сочетание психотерапии и медикаментов нередко эффективнее, чем что-то одно, а при лечении определенных видов личностных расстройств наиболее действенным способом признана именно психотерапия, а не фармакология. Комплексный системный подход к человеку даёт более надежный и верный результат, чем каждый метод в отдельности.
А при некоторых тяжёлых состояниях иначе и нельзя, скажем, при остром психозе или биполярном расстройстве без лекарств не обойтись, но и психотерапия затем повышает качество жизни, помогает принять болезнь, следить за собой, тренировать навыки. Для пациента это означает более стабильную ремиссию и лучшее функционирование в долгую. И обратная ситуация, когда при жизненных кризисах, неврозах лёгкой степени несколько бесед с грамотным специалистом могут настолько изменить состояние, что в фармакологии не будет нужды – человек справится сам, освоив новые способы мышления и поведения. Граница не чёрно-белая, всё зависит от тяжести проблемы и индивидуальных особенностей.
Скажу больше, часто без сотрудничества двух подходов мы рискуем упустить что-то важное. В моей практике был пример: молодая женщина с тяжёлыми паническими атаками. Она мужественно ходила ко мне на терапию, но приступы тревоги буквально парализовали её. В какой-то момент стало понятно, сколько ни обучай её дыхательным техникам и саморегуляции, тело в панике не слушается слов. Я направила её к психиатру, он подобрал мягкий антидепрессант. И вот через пару недель медикаментозная поддержка дала результат – накал страха спал, клиентка смогла вздохнуть свободнее. Мы продолжили работу, обсудили, откуда растут её симптомы, какие скрытые переживания выходят через эти атаки. Месяцы спустя, справившись с внутренними конфликтами, она уже почти не вспоминала о былых паниках. Дозу лекарства мы снизили до минимальной, а вскоре по согласованию с врачом отменили вовсе. Этот успех стал возможен только потому, что мы объединили усилия – и фармакология помогла психотерапии выполнить свою задачу.
Таких историй много. Думаю, каждый опытный психолог или психиатр приведёт свой пример, когда коллега подхватил и продолжил то, что невозможно было сделать в одиночку. Сейчас во всём мире подтверждается: комплексный подход зачастую эффективнее и экономичнее, чем противопоставление методов. Поэтому всё чаще психологи и психиатры работают рука об руку. Где-то при клиниках создаются мультидисциплинарные команды, где пациент одновременно получает и психотерапию, и фармакотерапию; специалисты активно направляют друг к другу людей, наладив личные контакты. Эта профессиональная кооперация, а не конкуренция – в интересах самого же пациента.
Конечно, не хочу идеализировать: человеческий фактор никто не отменял. И порой в кабинетах случается драма на троих – когда сам пациент невольно сталкивает врача и психолога лбами. Например, человек может бессознательно разделить роли: «добрый, понимающий психолог» и «холодный, неприятный психиатр» (или наоборот). В психологии это называют «расщеплением» – защитный механизм, когда в восприятии один специалист идеализируется, а другой обесценивается. Хороший терапевт заметит такие вещи и обсудит их с пациентом: почему возникло недоверие к доктору или отчуждение от психолога? Часто причина кроется не в реальной враждебности между коллегами, а в личных страхах самого человека – страхе «быть брошенным», проекции образа строгого родителя на врача, недоверии к помощи как таковой… Выяснив это, можно снять множество внутренних барьеров. Для профессионалов же главный принцип – не поддаваться подобным искажениям. Если клиент говорит: «А тот врач сказал, что ваша терапия ерунда», мудрее не раздражаться, а созвониться с коллегой и прояснить ситуацию. И если психиатр действительно бросил неэтичную фразу, постараться не перенять эту модель, не «отомстить» отзывом в духе «а ваш психиатр вас залечит таблетками». В идеале психолог и психиатр остаются в контакте, учитывают работу друг друга и показывают человеку единый поддерживающий фронт.
Препятствием к взаимопониманию может стать и профессиональное эго. Встречаются, увы, психологи, которые боятся «отпустить» клиента к врачу – вдруг тот поправит диагноз, даст свою интерпретацию, или, еще хуже, вылечит! И контроль будет упущен. Иногда специалист настолько привязывается к мысли, что только он способен помочь, что игнорирует очевидные показания к медикаментам.
С другой стороны, есть и врачи, которые автоматически выписывают рецепты, не задумавшись, что человека мучают, например, непереработанные психологические травмы, которые таблетками не снять. И тот и другой случай – потеря для пациента. К счастью, профессиональное сообщество становится более открытым. Молодые специалисты учатся уважать смежные области. Психологи читают книжки по психиатрии, нейробиологии и психофармакологии, а психиатры осваивают навыки терапевтической коммуникации. Мы движемся к тому, чтобы разговаривать на одном языке и видеть в коллегах ресурс, а не угрозу.
И вот возвращаемся к исходному вопросу: «К кому идти – к терапевту или психиатру?» Я понимаю, почему он возникает. Люди хотят определённости и боятся ошибиться с выбором помощи. Но мой ответ часто такой: идти надо туда, куда вы готовы, где чувствуете доверие – главное, начать. Хороший специалист не будет тянуть одеяло на себя. Если вы сначала пришли к психологу, но ему станет очевидно, что без медикаментов вам сложно – он посоветует визит к психиатру (а не станет пугать или отговаривать). Если же вы начали с психиатра, и тот видит, что вам необходима проработка жизненных проблем – он порекомендует толкового психотерапевта или психолога. В идеале, эти двое будут взаимодействовать, как лечащий врач и реабилитолог в предыдущей аналогии. Вы – не канат в перетягивании и не приз победителю. Вы – человек, которому совместными усилиями помогают.
Психиатр и психотерапевт не враги и не конкуренты. Это два профессионала, смотрящие на одну проблему с разных сторон. И если обе стороны делают своё дело добросовестно и с уважением, то круг замыкается, проблема охвачена со всех углов. Пациент получает и поддержку психологическую, и биологическую – что бы ни потребовалось. Мне кажется, это здорово. Это даёт ощущение тыла и надежды, если слова не возьмут, то лекарства помогут; если таблетки исправят симптомы, то разговоры вернут смысл и научат жить дальше. Разные инструменты, одна цель.
Вместо вывода хочется сказать мягко и просто – не нужно выбирать лагерь. Психика и мозг настолько сложны, что чаще всего безопаснее, когда в работе участвуют и душевные, и медицинские подходы. Психотерапевт и психиатр – союзники в вашей поддержке. Их эффективность не взаимоисключающая, а складывающаяся. И хотя на публике иногда обсуждают, чей метод главнее, в реальной практике хороший врач никогда не обесценит работу психолога, а хороший психолог – помощь врача. Им нет нужды конкурировать, ведь каждый дополняет другого. Вы же, обратившись за помощью, имеете право на все доступные ресурсы – и на чуткую беседу, и на современные достижения фармакологии. Пусть эти ресурсы работают вместе на ваше благо, а не создают мнимый выбор «или-или».
Здоровье – не поле боя специалистов, а пространство сотрудничества. Именно в сотрудничестве рождается та самая полноценная, профессиональная и этичная помощь, которой мы все достойны.