В палате реанимации этот 57-летний пациент не предъявлял никаких жалоб. Да и ЭКГ у него была практически нормальная.
За час до того, как он был доставлен в наш стационар, он проснулся от сжимающей боли в груди, которая сопровождалась ощущением дурноты и однократной рвотой, после которой сразу наступило существенное облегчение. Ухудшение самочувствия длилось от силы 5-7 минут. Но со стороны это выглядело настолько страшно, что по настоянию родных пациент согласился на вызов скорой помощи.
Эти события произошли примерно в 4 часа ночи – предрассветный «час быка». Именно в это время вязкость крови повышается до максимума, что является одной из причин так называемых ночных инфарктов.
Как лечить и обследовать такого пациента? Самочувствие хорошее, давление и пульс в норме, жалоб никаких. Накануне вечером он нарушил диету, с чем можно связать и дурноту, и рвоту. Отпустить домой?
Поговорили подробнее.
- Пациент курит с подросткового возраста, в последние три-четыре недели снизил потребление сигарет до 10 штук в день (до этого курил намного больше пачки). Мотивы сокращения потребления сигарет он назвать отказался. Опыт показывает, что причина такого внезапного и немотивированного сокращения обычно есть, и достаточно конкретная. Не исключено, что какие-то «звоночки» он уже ощущал, но рассказывать об этом не захотел. Не все откровенничают перед врачом при первой же встрече, тем более, в условиях реанимации.
- Шесть лет назад пациент прооперирован по поводу злокачественного образования толстой кишки. К счастью, операция прошла удачно. Колостому накладывать не пришлось, и ежегодное обследование не выявляет рецидивов.
- Уровень холестерина он не знает. Но наследственность явно отягощённая – отец перенёс инфаркт в возрасте немного за 50, а потом ампутацию ноги по поводу облитерирующего атеросклероза (тоже злостно курил).
- Давление обычно в норме.
- Сахарным диабетом не болеет.
Как поступить? Жалоб нет, ЭКГ – не придраться. Тропониновый тест (маркер повреждения миокарда) отрицательный.
Дождались первых анализов. Ничего особенного, кроме высокого уровня холестерина низкой плотности. ЛПНП выше, чем 4,9 – это в пользу семейной гиперхолестеринемии. В сочетании с курением – серьёзный довод в пользу атеросклероза артерий сердца.
Хотели отложить вмешательство (это допускается в таких случаях), но приступ возобновился. Понятно, что родственники, увидев такое, были напуганы. Серое лицо, обильный пот, тошнота. Мы даже не успели ввести обезболивающее – болевой приступ быстро прошёл, он длился меньше минуты. Но стало ясно, что ситуация тревожная, и пациент был подан в операционную.
И вот, на коронарографии выявлено многососудистое поражение, требующее принятие сложного решения – какую артерию стентировать, чтобы улучшить состояние пациента?
Коронарное кровообращение пациента представляло собой сложную систему коллатералей и перетоков, но хирургу удалось найти верное решение. После стентирования правой коронарной артерии удалось улучшить кровоток не только в ней, но и в передней межжелудочковой ветви, что в итоге привело к стабилизации состояния. Но, конечно, в перспективе можно подумать о проведении аортокоронарного шунтирования – кровоток по артериям сердца нарушен очень серьёзно.
Интересно, что, несмотря на плачевное состояние коронарных сосудов, пациент буквально накануне описанных в статье событий чувствовал себя неплохо.
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.