СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ

Рис. 0 - заставка.

А вы можете придумать заставку к теме "сочетанная патология"? Вот и у меня не получилось. Поэтому такая картинка. :-)

Сочетанная патология — это расширенная группа состояний, включающая патологические изменения любого ранга в различных системах и органах, возникающие как при одном заболевании, так и при нескольких взаимосвязанных или совершенно независимых заболеваниях.

Также для обозначения сочетанной патологии часто используют термин «коморбидность» — наличие у пациента одновременно двух и более болезней, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени.

ВИДЫ КОМОРБИДНОСТИ:

Причинная — вызвана параллельным поражением различных органов и систем, обусловленным единым патологическим агентом.

Осложнённая — является результатом основного заболевания и обычно проявляется в виде поражения органов-мишеней.

Ятрогенная — проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности медицинской процедуры.

«Случайная» — при которой сочетание заболеваний не имеет доказанной связи

Вашему вниманию предлагается случай ультразвуковой диагностики сочетанной патологии. Пациентка А., 55 лет обратилась в отделение ультразвуковой диагностики с целью динамического контроля состояния органов брюшной полости. На момент осмотра жалоб не предъявляет. В анамнезе: эхинококкоз печени, длительное течение цирроза печени, портальная гипертензия. Ранее в клинике наблюдалась эпизодически в течение не менее 10 лет.

Результаты исследования:

При ультразвуковом исследовании: печень увеличена, правая доля КВР: 170 мм

левая доля ВР, толщина: 70 мм. Контуры четкие, умеренно неровные, структура умеренно неоднородная. Воротная вена 16 мм – расширена. При исследовании, выполненном этой пациентке в 2016 году ширина воротной вены была 12 мм – по верхней границе нормы.

Рис. 1. Исследование воротной вены. 2016 год.

Рис. 2. Исследование воротной вены. 2025 год.

Следующей находкой была киста на границе правой и левой долей. У пациентки в дальнем анамнезе эхинококковое поражение печени с успешным консервативным лечением.

Рис. 3. Эхинококковая киста печени

Видео 4. Эхинококковая киста печени

Ультразвуковые характеристики данной кисты указывают, что паразит мертвый. Если обратиться к ультразвуковой классификации эхинококковых кист, то мы увидим следующее:

Классификация эхинококковых кист (по Leval and Mc Local)

Тип 1А — однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту печени;

Тип 1Б — однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу линейных эхосигналов, напоминающих внутренние перегородки)

Тип 2 — крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и/или подобие солидной ткани в виде эхогенной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты;

Тип 3 —объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой и (или) отслойкой внутренней оболочки (мертвый паразит).

В данной кисте мы явно видим кальцинаты, а видимая перегородка внутри, наиболее вероятно, фрагмент отслоившейся оболочки.

Следующее, что было выявлено у пациентки при ультразвуковом исследовании, это реканализация круглой связки печени, что безусловно подтверждает наличие портальной гипертензии.

Рис. 5. Круглая связка и пупочная вена. Изображения из свободного доступа

Для примера, привожу изображение нормальной круглой связки у здорового пациента.

Рис. 6. Нормальная круглая связка продольное и поперечное изображение

Видео 7. Нормальная круглая связка продольное и поперечное изображение

У пациентки определяется реканализация круглой связки и виден активный кровоток в режиме цветной допплерографии.

Рис. 8. Круглая связка с реканализацией и видимым кровотоком. Продольное и поперечное изображение

Видео 9. Круглая связка с реканализацией и видимым кровотоком. Продольное и поперечное изображение

Рис. 10. Круглая связка печени и умбиликальная вена. Вид передней брюшной стенки изнутри. Изображение из свободного доступа

В норме, остатки облитерированной умбиликальной вены иногда могут быть визуализированы при ультразвуковом исследовании передней брюшной стенки, по средней линии тела в толще слоя предбрюшинного жира.

Рис. 11. Визуализация облитерированной умбиликальной вены

Видео 12. Визуализация облитерированной умбиликальной вены

В ряде случаев круглая связка и умбиликальная вена могут сохранять сходство с сосудом (напоминают трубчатую структуру) и симулирует реканализацию, но при исследовании в режиме ЦДК кровоток отсутствует.

Рис. 13. Визуализация облитерированной умбиликальной вены. Изображение симулирует реканализацию

Видео 14. Визуализация облитерированной умбиликальной вены. Изображение симулирует реканализацию

У обследованной пациентки определяется реканализация умбиликальной вены и виден активный кровоток в режиме цветной допплерографии. Датчик движется по средней линии тела сверху вниз, отслеживаем кровоток в пупочной вене до уровня пупка и далее по параумбиликальной вене до наружной подвздошной вены. Данное изображение и видео демонстрируют исследование, выполненное пациентке в 2016 году.

Рис. 15. Реканализация умбиликальной вены, продольное изображение

Видео 16. Реканализация умбиликальной вены, продольное изображение, от круглой связки печени до наружной подвздошной вены.

В 2025 году При контрольном исследовании реканализация умбиликальной вены также хорошо прослеживается, особенно при сканировании брюшной стенки линейным датчиком.

Рис. 17. Реканализация умбиликальной вены, поперечное изображение

Видео 18. Реканализация умбиликальной вены, поперечное изображение. Сканирование конвексным и линейным датчиком.

Подтверждение реканализации умбиликальной вены было выполнено при цветной допплерографии

Рис. 19. Реканализация умбиликальной вены, поперечное изображение, ЦДК

Видео 20. Реканализация умбиликальной вены, поперечное изображение, ЦДК

У пациентов с портальной гипертензией и реканализацией пупочной вены иногда можно наблюдать расширенные вены брюшной стенки, расходящиеся от области пупка.

Рис. 21. Параумбиликальные вены. Изображение из свободного доступа

У обследуемой пациентки А. расширенные вены брюшной стенки были обнаружены на ограниченном протяжении, но дополнительно выявилось грыжевое образование в пупочной области. Как правило, пупочная грыжа содержит предбрюшинный жир или фрагмент сальника, реже может быть вовлечена кишка

Рис. 22. Формирование грыжи с жировым содержимым.

Первый рисунок - вовлечение в грыжевое содержимое предбрюшинного жира ("предбрюшинная липома"), второй рисунок - вовлечение пряди большого сальника.

У пациентки определяется пупочная грыжа, которой не было при исследовании в 2016 году.

Поскольку в первую очередь в грыжевое содержимое вовлекается предбрюшинная жировая клетчатка, расширенная, реканализованная умбиликальная вена оказалась вовлечена в грыжевой мешок, где вместе с параумбиликальными венами образовала «клубок» извитых расширенных сосудов, что очень показательно доказывается при цветной допплерографии.

Рис. 23. Пупочная грыжа с расширенными сосудами. Продольное сканирование

Рис. 24. Пупочная грыжа с расширенными сосудами. Поперечное сканирование

Видео 25. Пупочная грыжа с расширенными сосудами. Продольное и поперечное сканирование

Дополнительным показателем, указывающим на наличие портальной гипертензии у данной пациентки была спленомегалия и расширение селезеночной вены. Эти показатели неизменны в сравнении с УЗИ от 2016 г.

Рис. 26. Спленомегалия

Рис. 27. Расширение селезеночной вены

Таким образом, имеет место сочетанная патология:

1. Диффузные изменения печени, спленомегалия и портальная гипертензия, связанные между собой единым патогенезом - Причинная коморбидность.

2. Наличие паразитарной кисты, наличие пупочной грыжи - случайная коморбидность

3. Сосудистое содержимое пупочной грыжи - осложненная коморбидность

Дополнительно: С учетом динамики процесса, можно сделать вывод о прогрессировании портальной гипертензии (нарастание расширения воротной вены)

Благодарю за внимание!