Недавно я выступал с онлайн-докладом для глобальной производственной компании — клиента KaiNexus. Руководители хотели обсудить, как укрепить культуру постоянных улучшений — не только предотвращая ошибки, но и извлекая уроки из тех, что всё же случаются.
Автор: Марк Грэбан. https://www.leanblog.org/2025/10/great-leaders-prevent-mistakes-learn/# Вольный перевод Роман Петров
Мы общаемся в Telegram канале - Канбан клуба - присоединяйся
Эта тема — одна из моих любимых. Она лежит в самой сути лучших Lean-организаций, которые я изучал, и того, о чём я написал в книге «Ошибки, которые делают нас сильнее: как воспитать культуру обучения и инноваций».
Когда мы говорим о «защите от ошибок» (mistake-proofing), легко поддаться иллюзии, что можно спроектировать процесс так, чтобы ошибок не было вовсе. Но реальность думает иначе. Даже в самых прекрасно организованных компаниях ошибки происходят — потому что люди остаются людьми, системы сложны, мир вокруг меняется, а реальность редко следует нашим блок-схемам.
Цель — совершенство. Но это не значит, что мы его достигнем. Однако мы обязаны предотвращать ошибки там, где это возможно, и учиться на тех, что всё же происходят.
Классический урок Toyota: «Мы не идеальны»
Этот урок я слышал много раз от людей, которые жили по нему, работая в Toyota.
Я беседовал с Исао Ёсино — бывшим руководителем Toyota и героем книги Кейти Андерсон Learning to Lead, Leading to Learn, удостоенной премии Shingo.
Ёсино рассказал историю из своих первых недель в Toyota в 1966 году. Работая в малярном цеху, он по ошибке взял не тот растворитель — «B» вместо «A» — и смешал его с краской. Ошибка оказалась серьёзной: около сотни машин пришлось перекрашивать. Он боялся, что его уволят.
Но вместо наказания его руководители собрали команду и задали один простой, но мощный вопрос:
«Как это произошло?»
Оказалось, что оба растворителя хранились рядом, в почти одинаковых контейнерах. Ошибиться было легко — и это не было проявлением небрежности.
Вместо того чтобы обвинить новичка, команда переработала рабочее пространство: разделила материалы, чётко промаркировала их — и тем самым защитила следующего сотрудника от аналогичной ошибки.
Ёсино сказал:
«Они могли бы легко обвинить меня, но не сделали этого. Потому что хотели решить проблему — и потому что мы не идеальны.»
Это отношение — понимание, что корень ошибок чаще в системе, а не в человеке — одна из величайших сильных сторон Toyota. Ошибки — это не моральные провалы, а возможности улучшить процесс.
«Чему мы сегодня научились?»
Перемотаем на несколько десятилетий вперёд — и на другой конец света.
Я говорил с Дэвидом Майером, бывшим тим-лидером Toyota, соавтором книг The Toyota Way Fieldbook и Toyota Talent, ныне основателем дистиллерии Glenns Creek в Кентукки.
Он рассказал похожую историю: из-за путаницы с химикатами произошёл сбой — перепутали бочки с одинаковыми формой и цветом. Производственная линия встала на часы. Десятки инженеров и опытных сотрудников Toyota искали причину и, наконец, нашли.
Когда президент компании господин Тё (Mr. Cho) прибыл на место, он задал только один вопрос:
«Чему мы сегодня научились?»
Без криков. Без стыда. Только размышление.
Майер сказал, что этот момент изменил его понимание лидерства. Toyota измеряла успех не отсутствием ошибок, а скоростью и глубиной обучения после них.
Он понял, что настоящая ошибка была не в том, что использовали не тот химикат, а в том, сколько времени ушло, чтобы это понять. Это была ошибка в решении проблем, поверх ошибки в процессе. Главное улучшение произошло не через поиск виноватого, а через совершенствование методов анализа и обучения.
Предотвращение и обучение — два цикла улучшений
Lean-подход предлагает целый набор инструментов для предотвращения ошибок:
- Покайоке (mistake-proofing — защита от ошибок, предотвращение ошибок)
- Стандартизированная работа
- Визуальное управление
- Анализ первопричин
- Непрерывное улучшение
Но как бы ни были совершенны ваши процессы, ошибки всё равно будут.
Второй цикл — цикл обучения — начинается именно тогда.
Когда что-то идёт не так, мы это скрываем или исследуем? Реагируем обвинениями или проявляем любопытство?
Организации, которые фокусируются только на предотвращении, становятся хрупкими — они выглядят идеально, пока первый же неожиданный случай не ломает их.
Организации, которые совмещают предотвращение с обучением, становятся устойчивыми — они превращают каждую проблему в повод для улучшения.
Связующее звено: психологическая безопасность
Однажды я посетил больницу, где в каждом отделении висела доска непрерывных улучшений: аккуратный почерк, цветные магниты, идеально выстроенные колонки «Новые идеи», «В работе» и «Завершено».
Но почти все доски были пустыми.
Проблема была не в отсутствии идей — а в отсутствии психологической безопасности.
Люди боялись признавать, что что-то пошло не так. Культура вознаграждала не прогресс, а совершенство.
А улучшать систему, о которой люди боятся говорить, невозможно.
Безопасность — это мост между предотвращением и обучением. Без неё проблемы остаются скрытыми, а ошибки повторяются молча.
«Строго к процессу, мягко к людям»
Дэвид Майер описал подход Toyota так: «никаких обвинений, но высокая ответственность».
Лидеры отвечали не за наказание, а за создание систем, в которых успех становится возможным.
Он выразил это прекрасно:
«Скорее правильнее говорить не “защита от ошибок”, а “смягчение последствий”. Мы должны признать, что ошибки неизбежны, но можем мыслить так, чтобы минимизировать их.»
Такая скромность — признание того, что полностью исключить ошибки невозможно — и делает непрерывное улучшение реальностью.
В Toyota подотчётность означала не наказание, а осознанность, размышление и обучение. Когда лидер реагирует на ошибку с любопытством, а не с гневом, он демонстрирует ту же модель поведения, которую хочет видеть у команды.
Так формируется культура обучения.
Ошибки это информация, а не трагедия
Лучшие организации рассматривают ошибки как информацию — сигналы, что системе требуется внимание.
Обвинения добавляют туман. Обучение приносит ясность.
В здравоохранении, производстве и любых критически важных отраслях цель — не «ноль ошибок», а «ноль ошибок, на которых не учатся».
Если людей наказывают за мелкие промахи, крупные останутся скрытыми. Если же людей поощряют замечать и озвучивать ошибки рано, стоимость обучения падает, а безопасность и качество растут.
Предотвращение и обучение — не противоположности. Это две стороны одной монеты улучшения.
Как лидеры задают тон
Когда вам приносят плохие новости — проблему качества, несбывшийся план, непредвиденный сбой — этот момент становится тестом вашей культуры лидерства.
Если первый вопрос — «Кто это сделал?», в следующий раз вы услышите тишину.
Если первый вопрос — «Что произошло и чему мы можем научиться?», вы получите доверие — и улучшение.
Лидеры обучают каждый день — своими реакциями. Они либо создают культуру страха, либо культуру любопытства.
От страха к обучению
В книге Ошибки, которые делают нас сильнее я описываю переход от культуры страха к культуре обучения.
В культуре страха ошибки скрываются, инновации подавляются, а улучшения поверхностны. В культуре обучения ошибки становятся видимыми, исследуются и превращаются в инсайты.
Если вы хотите построить рабочую культуру, которая не только предотвращает ошибки, но и учится на них — совмещая дисциплину и исследование — этим я и занимаюсь.
Через лекции, воркшопы и коучинг я помогаю лидерам соединять Lean-менеджмент, психологическую безопасность и непрерывные улучшения — чтобы меньше реагировать, лучше управлять и быстрее развиваться. Подробнее — в моей книге Ошибки, которые делают нас сильнее.
Размышление
Исао Ёсино и Дэвид Майер — с разницей в десятилетия — открыли одну и ту же истину: ошибки — не противоположность совершенству, а его строительный материал.
Как сказал господин Тё после дорогостоящего сбоя на линии Toyota:
«Чему мы сегодня научились?»
Этот вопрос и формирует культуру обучения.
Мы общаемся в Telegram канале - Канбан клуба - присоединяйся