Пациенты с гематологическими заболеваниями, проходящие лечение от бесплодия, часто сталкиваются с непростыми клиническими ситуациями, связанными с осложнениями основной болезни и сопутствующими состояниями.
В настоящее время существует ограниченное количество литературы, помогающей акушерам гинекологам вести таких пациенток, многие из которых нуждаются в междисциплинарной координации. Благодаря достижениям в области терапии гематологических заболеваний, все большее число пациентов обращаются за вспомогательными репродуктивными технологиями для создания семьи.
Крайне важно осознавать уникальные особенности и риски ВРТ для таких пациентов и разрабатывать научно обоснованные рекомендации по лечению для оптимизации результатов.
. 🟠Серповидноклеточная анемия🟠 группа заболеваний крови, затрагивающих около 100 000 людей в США. Причина — мутация в гене β-глобина, вызывающая деформацию эритроцитов. Это приводит к их разрушению, тромбозам и усилению иммунной реакции.
Клинически проявляется в виде болевого синдрома, ОКС, асептического некроза, трофических язв и тд.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило применение гидроксимочевины для лечения СКА с 1998 года, а новые методы лечения были одобрены в конце 2010-х годов. При тяжелой форме СКА рекомендуемая терапия включает трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток(ТГСК). Новые методы генной терапии являются перспективными в качестве лечебных методов, устраняющих донорские ограничения и осложнения, связанные с ТГСК.
Показания к применению ВРТ
Причины бесплодия у женщин с серповидно-клеточной анемией (СКА) до конца неясны. При этом часто наблюдается снижение овариального резерва.
✅Васкулопатия, вызванная СКА, может ускорять старение яичников.
✅Использование гидроксимочевины может снижать уровень АМГ и ухудшать фертильность.
✅Препараты кризанлизумаб и вокселотор в этом контексте не исследованы.
✅Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и генная терапия связаны с риском повреждения яичников, что может привести к их преждевременному истощению.
Особенности проведения стимуляции
✅синдром гиперстимуляции яичников является особо опасным для пациенток с СКА в связи с хроническим повреждением сосудов, печеночной и почечной недостаточности и повышенного риска тромбозов. Крайне важно правильно выбрать дозу ГнРГ для стимуляции с заменой триггера на аГнРг с последующим использованием каберголина.
✅ Хроническая боль, повышенная толерантность к опиоидам при длительном их использовании и снижение болевых порогов могут усилить восприятие боли у пациентов с СКА и увеличить риск отмены цикла из-за неконтролируемой боли. Рекомендуется разработать совместный план обезболивания с гематологами, чтобы минимизировать риск неконтролируемой боли.
✅совместно с гематологами следует проводить индивидуальную оценку риска тромбозов.
При необходимости приема антикоагулянтов следует придерживаться определённых правил:
➡️ За 12-24 часа до операции рекомендуется прекратить прием низкомолекулярного гепарина (НМГ). Возобновить его можно через 6-12 часов после операции, чтобы избежать кровотечения.
➡️ Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты, следует перейти на НМГ. За 12-24 часа до операции нужно прекратить прием антикоагулянтов. Возобновить их можно через 24 часа после процедуры.
➡️ Небольшое исследование (n = 19) показало безопасность продолжения терапии антикоагулянтами во время экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Все пациентки, которые постоянно принимали варфарин, успешно перешли на НМГ (0,6-1,0 мг/кг дважды в день) за 5-7 дней до забора яйцеклеток. При этом не было зафиксировано кровотечений или тромботических осложнений.
➡️Хотя в литературе нет данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов во время ЭКО, обычно рекомендуется воздержаться от их приема за 2 дня до процедуры и возобновить через 2-3 дня после нее.
Особенности пункции
✅внимание к анестезии из-за высокого риска легочных осложнений.
✅консультация с гематологом, чтобы обсудить возможность предоперационного переливания крови. Обычно это делается для достижения уровня гемоглобина не менее 9-10 г/дл или уменьшения доли HbS до 30% при обменном переливании.
✅ поддерживать гидратацию, нормальную температуру тела, предотвращать гипоксию и ацидоз.
✅избегание системных глюкокортикоидов, так как они могут спровоцировать болевые приступы и увеличить риск смертности.
Ведение в послеоперационном периоде
✅План оценки и лечения боли в послеоперационном периоде должен учитывать индивидуальные особенности пациента и его потребность в обезболивающих препаратах. Часто используют комбинацию лекарств длительного и короткого действия.
✅контроль симптомов СГЯ с тщательным амбулаторным наблюдением
Особенности беременности
✅Тестирование партнеров и доноров спермы на носительство СКА с последующим проведением ПГТ с целью снижения вероятность рождения больного ребёнка
✅мультидисциплинарный подход к ведению беременных пациенток с СКА для своевременной диагностики осложнений и коррекции терапии
. 🟠Талассемия🟠
Талассемия наследуется через мутации генов, мешающих синтезу глобина. Каждый год с талассемией появляется 40 000–60 000 новорождённых. В Европе заболеваемость в-талассемией составляет 1 случай на 10 000, в других регионах — 1 на 100 000.
Тяжёлая форма в-талассемии вызывает анемию, требующую частых переливаний крови. Это приводит к перегрузке организма железом и серьёзным осложнениям.
Современные методы лечения, включая трансфузионную и хелатную терапию, значительно улучшили прогноз, но не решили все существующие вопросы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от родственного донора — перспективный метод, особенно до развития дефицита железа. Исследования показывают, что у детей до 18 лет выживаемость после ТГСК составляет 88%.
Также разрабатываются новые методы генной терапии, которые сейчас находятся на стадии изучения.
Потенциальный показания к ВРТ и сохранению фертильности
✅Бесплодие в первую очередь связано с прямой токсичностью железа и вызванным им окислительным стрессом, связанным с длительной трансфузионной терапией. Окислительный стресс гонадотропных клеток передней доли гипофиза приводит к гипогонадотропному гипогонадизму, который обычно проявляется задержкой полового созревания или первичной или вторичной аменореей, с общей частотой 35-55%.
Также имеются данные, подтверждающие возможную прямую токсичность избытка железа для функции яичников, приводящую к ПНЯ.
✅Не смотря на то что хелатная терапия способствует восстановлению нормального полового развития, данные о влиянии хелатной терапии на фертильность противоречивы.
✅все пациентки, планирующие пройти ТГСК или генную терапию, должны быть направлены к репродуктологу для обсуждения вариантов сохранения фертильности, учитывая высокую гонадотоксичность используемых препаратов.
Особенности стимуляции
✅Важно учитывать возможную неадекватную реакцию на триггер овуляции из-за гипогонадотропного гипогонадизма. Поэтому важно тщательно подходить к выбору триггера и, возможно, рассмотреть использование ХГЧ.
✅Тщательная оценка рисков развития гиперстимуляции яичников (СГЯ). У людей с BTM могут быть сопутствующие сердечно-лёгочные заболевания, которые повышают риски, связанные с СГЯ. Для таких пациентов рекомендуется использовать низкие дозы стимуляции, разумно применять ХГЧ и работа в тесном сотрудничестве с многопрофильной командой специалистов.
✅талассемия — гиперкоагуляционное состояние,но риск тромбозов невелик (0,9% пациентов). Тромбопрофилактика во время стимуляции не рекомендуется.
✅Для пациенток на пероральных хелаторах рекомендуется переход на инъекции дефероксамина во время беременности из-за опасений тератогенности пероральных препаратов.
Особенности пункции
✅В существующей литературе не описываются какие то специфические особенности в момент проведения пункции
✅Наличие орофациальных пороков развития или сердечно-легочных сопутствующих заболеваний требует большего внимания со стороны анестезиологов
Послеоперационные риски
В литературе нет данных о повышенном послеоперационном риске у пациентов с ВТМ после извлечения яйцеклеток.
Беременность
✅Беременность у женщин с β-талассемией требует слаженной работы врачей разных профилей: акушеров-гинекологов, эндокринологов, кардиологов и пульмонологов. При правильном лечении беременность чаще всего протекает успешно.
✅Важно поддерживать уровень гемоглобина выше 10 г/дл с помощью переливаний крови. Во втором и третьем триместрах можно использовать хелатирующие препараты для снижения токсичности железа, хотя их влияние на плод пока не до конца изучено.
✅Необходимо регулярно проверять работу сердца, печени и щитовидной железы. Профилактика тромбозов также важна, особенно с учетом индивидуальных рисков.
✅Как и при СКА, пациентам с β-талассемией рекомендуется пройти генетическое тестирование и ПГТ, если партнер является носителем заболевания. Это снижает вероятность рождения ребенка с патологией.