Ожидание пациента
Ожидание реанимационного пациента сравнимо с чувствами спортсмена перед выходом на соревнования. Каждый же испытывал подобное волнение? Будь то ожидание выхода артиста на сцену, актёра на съёмочную студию, оратора в незнакомую аудиторию, нас на новое место работы или спортсмена на борцовский ковёр. Я в детстве занимался спортом и вспоминаю эти ощущения. Волнение и страх неопределённости, строящиеся из опасения неэффективно приложить свои таланты и не оправдать ожидания тренера. Сколько бы лет вы ни были в спорте, всегда есть волнение. Оно станет привычным и не столь энергозатратным, но не пропадёт. Один, выйдя на татами, не отработает и половины возможного, второй отдаст себя полностью и проявится максимально эффективно. Наши внутренние настройки очень индивидуальны.
Напомню читателю, что по рации оповещение «Код красный» означает жизнеугрожающее состояние пациента, и что он будет доставлен с минуты на минуту в противош0ковый зал госпиталя. На этапе медэвакуации невозможно оказать всю помощь, характерную для госпиталя, поэтому до нас больной часто доезжает в более тяжёлом состоянии, чем перед медэвакуацией. «Код красный» – всегда соревнование. Вызов времени, которое уже в чём-то упущено, и вызов себе, ещё не спавшему и уже проголодавшемуся.
Начало работы
Пациент – мужчина, на вид до 40 лет. Кожа в грязи, вещи в кр0ви. Срезаем одежду. На грудной клетке и пояснице раневые каналы от оск0лков. Сознание спутанное: резко вял, эпизоды разговорного возбуждения, критика к происходящему снижена. Имеющаяся кров0потеря, ш0к, действие нарк0тического обезболивания – всё это даёт такое сознание. Зрачки равномерно расширены, с фотореакцией, тонус в конечностях симметричный, сохранён, двигательного дефицита в конечностях нет. Следов повреждения головы нет. Дыхание в лёгких без ослаблений и признаков пневмоторакса, но по животу – не очень: положительный симптом «Ваньки-встаньки», живот напряжённый с шумом плеска при раскачивании.
Семён на меня посмотрел, я кивнул. Это означало, что я займусь пациентом. Врач противош0ковой палаты готовит набор для установки центрального венозного катетера. Я по телефону звоню анестезистке, чтобы сказать, в какую операционную подадим больного. Возвращаюсь через минуту и уже могу перекладывать больного на транспортную каталку. Семён за одну минуту установил венозный доступ в левую подключичную вену. Именно там предполагалась травма лёгкого, поэтому это правильное решение – не «идти» справа. Времени на раскачку нет, и Семён облегчил задачу врачу противош0ковой палаты (успевшему сегодня поработать).
Установка венозного катетера в центральную вену выглядит так:
- поиск вены;
- проведение в неё катетера;
- забор кр0ви на анализ, начало инфузионной терапии;
- фиксация катетера к коже пластырем или шовным материалом.
Забор кр0ви и подключение капельницы медбрат делает параллельно с тем, как врач фиксирует катетер. Фиксируют его, чтобы при перемещении больного катетер не удалился и не лишил пациента драгоценных минут (на повторную манипуляцию) и жизнесберегающей капельницы. Семён оба этапа провёл с такой скоростью (и уже дошивал катетер к коже), что я приятно и с растущим уважением отметил «про себя»: «Есть кому принимать вахту, хороший врач».
Переложили на транспортную каталку, нужно ехать на КТ-диагностику и мчать в операционную. Хирурги успели осмотреть больного. По УЗИ в брюшной полости свободная жидкость (это 99,9% кр0вь). Давление на фоне струйной капельницы в пределах 90/50 мм рт. ст., пульс после обезболивания не опускается ниже 120. Всё понятно: ш0к углубится, продолжающееся внутреннее кров0течение всё опаснее для выживания.
Через 2 минуты мы на КТ. Диагностика сразу напротив ш0кового зала. «Прокрутили» грудь и живот, разглядываем объём проблем, переложили бойца обратно, бежим с каталкой к операционной. Первая дверь оперблока закрыта не полностью, значит анестезистка Юля на месте. Открываем вторую дверь, завозим больного и перекладываем на операционный стол. Сна в мыслях нет: перехотелось, как всегда.
Азарт и напряжение, будто твою фамилию объявили, ты вышел на татами, видишь соперника, а рефери спрашивает: «Готов?». После твоего «готов» будет «Бой, начали». Перед тем как произнести «готов» никогда не подумаешь сказать «нет». Всегда скажешь «готов», ты же здесь именно для этого. Проделал большой путь. Учился 10 лет, работал 19, и вот твоё «готов» решает чью-то судьбу.
В операционной
Усиленная кров0потеря и падение артериального давления произойдут, когда хирург «откроет» брюшную полость. Брюшная стенка перестанет создавать герметичность и давление, прижимая место кров0течения создаваемыми внутри сгустками. Кр0вь сорвёт слабые сгустки и начнёт вытекать быстрее.
Юля вводит препараты наркоза, пациент засыпает. Приступаю к интубации трахеи, чтобы подключить больного к ИВЛ . Клинок ларингоскопа уже в ротоглотке пациента, среди появившейся слизи не вижу голосовую щель. Прекращаю попытку установки трубки. С первого раза интубировать и не терять времени уже привык. Но с опытом я понимаю, что лучше сделать условия идеальными для данной ситуации, чем подвергать больного рискам. Не «срослось» с первого раза – значит «не срослось». Точка, и это не повод унывать. Санирую ротоглотку (убираю слизь), делаю преоксигенацию (провожу ИВЛ через плотно прижатую лицевую маску), иду на вторую попытку. Голосовая щель высоко, но краешек появился: аккуратно и без задержек провожу интубационную трубку вверх по направлению к голосовым связкам, пока трубка не успела разогнуться и не удлинила выполнение интубации. Раздуваем манжету, подключаю аппарат ИВЛ, слушаю лёгкие: аппаратное дыхание проводится с обеих сторон без ослаблений – трубка установлена корректно. Зашёл Семён, спросил про донорскую кр0вь для больного, звонил ли я в реанимацию заказать её. Ещё нет, только освободил руки. Ещё не знаю группу и резус больного. Всё происходит быстрее, чем лаборатория даст ответ.
От ремесла и навыков анестезиолога зависит многое, как и от его характера, жизненной философии и мировоззрения. Ошибка или промедление с такой манипуляцией могут стоить больному здоровья или жизни. Опытные врачи говорят: «Нет маленьких операций и маленьких наркозов». Риск есть всегда, с ним анестезиолог-реаниматолог один на один. Вводим очередную дозу препаратов и мышечный релаксант – необходимое условие для операции на органах брюшной полости. Хирург не сможет оперировать, если не расслабить мышцы и кишечник. Эти и другие нюансы, как и ход любой операции с её критическими для больного моментами, врач-анестезиолог должен знать и предвосхищать ухудшение своими действиями. Начинаю устанавливать желудочный зонд. Хирург уже «намытый», «одетый»: спрашивает, можно ли начать. Киваю. Делает надрез.
Операция
По желудочному зонду отошло немного содержимого и воздух. Удаление лишнего объёма облегчит хирургу поиск места кров0течения и станет профилактикой более тяжёлого перитонита при ранении петель кишечника. Эта процедура проводится после венозного доступа и перевода больного на ИВЛ. Фиксирую зонд к коже. Теперь нужно «ставить» второй венозный доступ. Стало очевидно, что возможности человека на пределе, и мы не «догоним» кров0потерю. Давление при струйной инфузии держится на уровне около 90/40 мм рт. ст., и это уже с учётом «влитого» и плюс введённого препарата кетамин, призванного повышать давление.
Только я установил катетер во вторую подключичную вену, как давление «завалилось». Так совпало: как и предполагали, с «открытием» брюшной полости кров0течение увеличилось. Шустрее проверяю ЦВД – «засасывает» (реаниматологи поймут). Струйно подключаю вторую систему, «заряжаем» шприцевой дозатор со стимулятором кров0обращения (норадреналином). Вернулся Семён, принёс почти 4 литра донорской кр0ви и плазмы (как раз весь объём циркулирующей крови пациента). На этапе КТ-диагностики мы успели обсудить объём переливания крови, и Семён помог ускорить процесс: дождаться определения группы крови пациента, подобрать подходящую донорскую кр0вь и плазму из банка крови, разморозить и «совместить» (важный контроль, иногда выявляющий ошибки прошлого этапа) с цоликлонами (цоликлон – моноклональное антитело, раствор которого используется для определения группы крови и резус-фактора человека) и с кр0вью больного (реаниматологи знают, о чём речь). Есть отдельная профессия – трансфузиолог. Реаниматолог умеет всё это не хуже, обязан уметь согласно должностным инструкциям.
На КТ-исследовании определялось повреждение левого и правого лёгкого без признаков пневмоторакса. Осколок вошёл в грудь со спины (слева и сверху) и пролетел вниз до правого лёгкого. Сквозь сердце. В сердечной сумке, к счастью, не было кр0ви, которая бы сдавила сердце и определила бы существенно больший объём операции. Второй осколок летел похожим образом и сверху вниз вошёл в поясничной области, проследовав по схожей траектории с первым: повредил левую почку и брыжеечную артерию толстого кишечника, вызвав жизнеугрожающее кров0течение.
Когда сделано многое, но не достаточно
С учётом того, что все «классические» средства были использованы (скорость инфузии, количество венозных доступов, подключение норадреналина), я выбирал между тактикой с третьим центральным венозным доступом и тем, «как повысить давление ещё»? С учётом того, что остановка кров0течения должна с минуты на минуту произойти – хирург уже выделил проблемный участок кишки, – думаю об альтернативе. Любая наша манипуляция тоже несёт риск осложнений и поэтому требует взвешенного подхода к назначению.
Настраиваю параметры аппарата ИВЛ так, чтобы повысить в кр0ви уровень углекислоты, это немного поспособствует нашей цели. Длинный путь всегда состоит из маленьких шагов, не так ли? Дальше прошу готовить соду (натрия бикарбонат): 200 мл, немного. Это снизит «закисление» кр0ви, очевидно накопившееся в такой ситуации. При смещении pH кр0ви в кислую сторону давление будет низким даже на фоне адреналина. А чувствительность к нашим стимуляторам будет всё меньше. Адреналин попросту не соединится с нужными рецепторами, потому что те (из-за кислой реакции крови) «закроются». Так упрощённо можно объяснить смысл введения соды, которая при передозировке – хуже, чем закисление.
Организм человека в тяжёлом состоянии как «качели». А моя задача, придав ситуации движение в нужную сторону, – эти «качели» не «раскачать». В нашем ремесле анестезиологии и реаниматологии много нюансов. И у нас есть поговорки на всякий случай, как, например, уместная сейчас: «Лучшее – враг хорошему». На тяжёлых случаях мы применяем бо́льшую часть опыта, концентрируя его в делах в столь важные минуты и секунды. Давление подрастает, стало почти 120. Дозировку норадреналина снова уменьшаю. Провоцировать кров0потерю не стоит. Уровень 90 мм рт. ст. – «в самый раз».
Иногда я сознательно кратковременно повышаю артериальное давление у больных с кров0течением, чтобы помочь хирургу скорее найти проблемное место и в итоге кров0потерю сократить. Но это уже нюансы не для этого случая.
Придя к условной стабилизации состояния (давление уже не стремится к нулю), снижаю в дозировке норадреналин, собираюсь переливать кр0вь. Один пакет плазмы в вену уже «ушёл». С эритроцитами сложнее. Если биологическая проба будет неудачной (донорские эритроциты будут не подходить больному) – давление снизится, а почки «забьются» «осколками» разрушаемых красных кровяных телец, поэтому в критической ситуации начинать капать донорские эритроциты «струйно» нельзя. Сперва нужно восполнить дефицит циркулирующей кр0ви кр0везаменителями (инфузионными растворами). И эта коррекция при таких ш0ках должна быть быстрой и поэтому струйной. В идеале, за время операционной, достичь целевого значения ЦВД – больше нуля (реаниматологи поймут), но не «перелить» больного растворами и донорской кр0вью до отёка лёгких и поздних посттрансфузионных осложнений. Это всё мы держим в голове.
Мысленно ещё раз поблагодарил Семёна, который сэкономил время и принёс кр0вь, проконтролировав нужные процессы. Прошло (включая разморозку донорской кр0ви) менее получаса. Или так мне показалось. Работа с пациентами, ухудшающимися до состояния крайней тяжести, эффективнее в команде. Жизнесберегающие процессы имеют эффект, выполняясь параллельно, а не последовательно. Нет ожидания друг друга и потери времени, когда врачи мыслят и действуют одинаково, дополняя и усиливая труды друг друга.
Вызываю портативный рентген, чтобы лаборант выполнил рентгенографию грудной клетки, а я убедился, что наши с Семёном манипуляции по установке венозных доступов не повредили лёгкие, и что не появилась тампонада сердца (сдавление кр0вью из пробитого миокарда). Тогда потребуется плевральная пункция (при наличии пневмоторакса) и пункция перикарда (для удаления кр0ви в сердечной сумке), с последующей вероятной торакотомией и операцией на открытом сердце (лучше это делать планово, у пациента без ш0ка, в более специализированном госпитале Бурденко).
У хирургов свои процессы, у нас свой. Рентген-контроль произведён. Смотрю на экран цифрового аналогового рентген-аппарата и не вижу проблемы. Смотрю внимательно ещё раз и успокаиваюсь. Низкое давление было связано только с кров0потерей, и никакую тампонаду сердца мы не пропускаем. Косвенно мне это было понятно по вольтажу (высоте) зубцов кардиограммы, часто мелькавших на мониторе витальных функций пациента.
Свет в конце тоннеля
Внутреннее напряжение ослабевает. Если есть врачи, у которых не происходит дополнительных энергозатрат при таких пациентах, я позавидую «белой завистью» и обязательно постараюсь пригласить такого врача в свою команду. Сегодня и всегда: найти врача с высокими компетенциями и сохранным желанием помогать – настоящая удача, я это знаю по своей частной скорой «ПегасМед».
Пациент выжил. Впереди – работа коллег в отделении интенсивной терапии и реанимации по продолжению противош0ковой терапии, переливанию кр0ви с плазмой и так далее. Завтра пациента переведут на следующий этап, в госпиталь Бурденко, где будут решать тактику с осколком в грудной клетке. Забегу вперёд – так оно завтра и случится, боец будет жить.
Приношу извинения читателям, что не разместил пост ранее. Я вернулся из нового места работы, где не было связи. Теперь я – заместитель главного врача одной из ведомственных больниц по направлению анестезиологии и реаниматологии.
В нашем Дзен я пишу интересные и часто познавательные вещи, поэтому рекомендуйте его со ссылкой друзьям и коллегам.
А в своём ТГ я размещу видео, записанные по ходу этой операции, которые были бы заблокированы здесь. Переходите по ссылке и тоже подписывайтесь: