Классификации, принципы диагностики и лечения рака щитовидной железы

Классификация ТNM рака ЩЖ (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 2017)

Т – Первичная опухоль.

• Тх - первичная опухоль не может быть оценена.
• Т0 - нет признаков первичной опухоли.
• Т1 – опухоль максимальным размером не более 2 см и ограничена щитовидной железой.
• Т1а – опухоль максимальным размером не более 1 см, ограничена щитовидной железой.
• Т1b – опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 см и ограничена щитовидной железой.
• Т2 – опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см и ограничена щитовидной железой.
• Т3 – опухоль максимальным размером более 4 см и ограничена щитовидной железой или опухоль с макроскопическими признаками распространения за пределы капсулы щитовидной железы и врастанием только в подподъязычные мышцы (грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, лопаточно-подъязычную).
• Т3а – опухоль максимальным размером более 4 см и ограничена щитовидной железой.
• Т3b – опухоль любого размера с макроскопическими признаками распространения за пределы капсулы щитовидной железы и врастанием только в подподъязычные мышцы (грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, лопаточно-подъязычную).
• Т4 – массивное распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы.
• T4a – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и врастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.
• T4b – опухоль врастает в предпозвоночную фасцию либо сосуды средостения или в сонную артерию.

N – Регионарные лимфатические узлы.

• Nх - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
• N1 - Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• N1a – метастазы в регионарных лимфатических узлах уровня VI (претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные/дельфийские) или метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения.
• N1b – метастазы в других шейных лимфатических узлах (уровни I, II, III, IV, V) на стороне поражения или двухсторонние метастазы или метастазы на противоположной поражению стороне или метастазы в позадиглоточных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы.

• М0 - Нет отдаленных метастазов.
• М1 - Есть отдаленные метастазы.

Группировка рака щитовидной железы по стадиям

Рекомендуется раздельное стадирование для папиллярной и фолликулярной карцином (дифференцированные типы) и медуллярной и анапластической карцином (недифференцированные типы).

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия образований щитовидной железы (ТАПБ, ТАБ, FNAB)

Преимущества ТАПБ:

• Высокая чувствительность (70-98%) и специфичность метода (70-100%).
• Малая травматичность.
• Техническая простота обработки полученного материала.
• Возможность выполнения в амбулаторных условиях.
• Относительная невысокая стоимость исследования.

Недостатки ТАПБ:

• В 2-16% случаев цитология не является диагностической (как правило недостаточно материала для диагностики и требуется повторное выполнение ТАПБ).
• В 5-20% случаев невозможно провести различия между доброкачественными и злокачественными узлами из-за неопределенных цитологических данных, включающих фолликулярную атипию и атипию неопределенного значения.
• Осложнения ТАПБ: кровотечения, гематомы (в т.ч. приводящие к компрессии трахеи); инфаркт узла; рецидивирующий паралич гортанного нерва; кровохарканье; травма плевры, пневматоракс и др.

Показания к проведению ТАПБ щитовидной железы

• ТАПБ рекомендуется всем пациентам с образованиями ЩЖ при наличии УЗ-признаков злокачественности (выраженная гипоэхогенность, микрокальцинаты, неровные и нечеткие контуры, форма «выше, чем шире» и др.).
• Образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре.
• Образования ЩЖ размером менее 1 см при наличии факторов риска РЩЖ: облучение головы и шеи в анамнезе; семейный анамнез РЩЖ; концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл; наличие признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов; паралич голосовых связок; пациенты моложе 20 лет; подозрительные изменения УЗ-структуры доброкачественных узлов ЩЖ при наблюдении.
• При получении доброкачественного цитологического заключения из образования с явными подозрительными УЗ-признаками рекомендуется повторная ТАПБ.
• При обнаружении измененных регионарных лимфоузлов при РЩЖ рекомендована их прицельная ТАПБ.

Противопоказания к проведению ТАПБ щитовидной железы

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания:

• Полностью кистозные образования или кистозные образования с незначительным минимальным солидным компонентом.
• Образования ≤0,5 см в диаметре.
• Одиночные солидные образования, «горячие» при сцинтиграфии.
• Образования с коллоидными признаками (артефакты хвоста кометы).
• Микрокистозные (губчатые, спонгиформные) образования.
• Образования с уменьшением их размеров при динамическом наблюдении.

Классификация цитологических результатов Bethesda System

Первая редакция данной классификации была опубликована в 2007г. по материалам научной конференции Национального Института Рака в г. Бетесда в США (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology или TBSRTC).

Цитологическая классификация Bethesda System (ВS) представляет многоуровневую систему диагностических заключений и включает шесть диагностических категорий.

В каждой категории определен вероятный риск малигнизации и тактика необходимых диагностических мероприятий.

Последняя редакция цитологической классификации Bethesda System 2023 г. включает поправки, связанные изменениями международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ.

Основные изменения связаны с унификацией названий диагностических категорий и с обновлением данных по рискам злокачественности.

Классификация Bethesda System

• Bethesda I: неинформативная пункция – риск злокачественности – 5-10%, рекомендуется повторная ТАБ.
• Bethesda II: доброкачественное образование - риск злокачественности – 1-3%, рекомендуется динамическое наблюдение. Показания к оперативному лечению при доброкачественном заключении ТАБ: синдром компрессии трахеи, установленный на основании КТ; функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом; косметический дефект, снижающий качество жизни.
• Bethesda III: атипия неопределенного значения - риск злокачественности – 6-18%, рекомендуется повторная ТАБ; атипия неопределенного значения повторно – риск злокачественности – 20-40%, рекомендуется гемитиреоидэктомия.
• Bethesda IV: фолликулярная неоплазия - риск злокачественности – 10-40%, рекомендуется гемитиреоидэктомия; фолликулярная неоплазия более 5 см - риск злокачественности более 50%, обсуждение с пациентом целесообразности выполнения тиреоидэктомии.
• Bethesda V: подозрение на злокачественную опухоль - риск злокачественности – 45-60%, рекомендуется тиреоидэктомия.
• Bethesda VI: злокачественная опухоль - риск злокачественности – 94-96%, рекомендуется тиреоидэктомия.

Диагностика рака щитовидной железы

Жалобы и анамнез

• РЩЖ протекает чаще всего бессимптомно.
• В редких случаях пациенты предъявляют следующие жалобы: 1. наличие узлового образования на передней или боковой поверхности шеи 2. осиплость 3. дисфагия.
• При сборе анамнеза рекомендовано учитывать возможность наследственной природы РЩЖ (МРЩЖ – 25-30% случаев, ПРЩЖ – до 4% случаев).

Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендовано обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфоузлов, изменение голоса.
• При этом следует оценивать размер, плотность, смещаемость узловых образований.

Лабораторная диагностика

• Всем пациентам с РЩЖ рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина.
• Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы нормы (женщины - до 5 пг/мл, мужчины - до 18 пг/мл).

Молекулярно-генетическое исследование

• Для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-ỵ, TERT и т. д.).

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется УЗИ ЩЖ, лимфоузлов I-VII уровней, УЗ оценка подвижности голосовых связок.
• При наличии симптомов (осиплость) и/или признаков прорастания опухолью ЩЖ трахеи рекомендована ларингоскопия с оценкой функции голосовых связок.
• Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. При наличии подозрительных на метастатическое поражение по данным УЗИ лимфоузлов рекомендуется ТАБ под УЗ-контролем с определением уровня опухолевого маркера (тиреоглобулин при высокодифференцированных типах РЩЖ и кальцитонина при МРЩЖ) в смыве пункционной иглы. Рекомендовано использование классификации Bethesda.
• Сцинтиграфия ЩЖ с радиоактивными изотопами (131I, 123 I, 99TC) позволяет получить сведения, касающиеся размеров и функции железы, определить нефункционирующие, «холодные» зоны.
• При подозрении на МРЩЖ рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или КТ органов грудной клетки и брюшной полости, выполнить анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенифрин).
• Рекомендуется КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием при фиксированной опухоли; синдроме верхней полой вены; симптомах экстратиреоидного распространения опухоли (дисфония, дисфагия, диспноэ); при подозрении на метастатическое поражение загрудинных (VII уровень) лимфоузлов; распространения опухоли/метастазов в средостение.
• Рекомендуется остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Общие принципы лечения рака щитовидной железы

• При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.
• При медуллярном РЩЖ при любом размере первичной опухоли рекомендуется минимальный объем операции – тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией (VI уровень).
• При папиллярном и фолликулярном РЩЖ при опухоли до 4 см (стадия Т2) без данных о наличии регионарных и/или отдаленных метастазов рекомендуется гемитиреоидэктомия.
• В остальных ситуациях рекомендуется тиреоидэктомия.
• Центральная лимфодиссекция рекомендована при метастазах в лимфоузлах II-VII уровнях.
• Повторная операция (после резекции ЩЖ или гемитиреоидэктомии) в объеме тиреоидэктомии, рекомендована при опухоли >4 см, мультифокальноем поражение ЩЖ, R1- резекция первичной опухоли, метастазах в регионарных лимфатических узлах, агрессивном гистологическом варианте карциномы.
• Послеоперационная терапия радиоактивным йодом (радиойодаблация) рекомендована пациентам с дифференцированным РЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска.
• После операции также проводится супрессивная гормональная терапия Левотироксином натрия с целью понижения уровня тиреотропного гормона с целью снижения стимуляции тиреоцитов, которые могут оставаться после оперативного лечения и радиойодтерапии.
• Для терапии метастатического, местнораспространенного, радиойодрефрактерного дифференцированного РЩЖ применяется терапия препаратами Сорафениб, Ленватиниб.
• Дистанционная лучевая терапия в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими радиоактивный йод и хирургически нерезектабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга).
• При анапластическом раке: в случае если опухоль операбельна, рекомендована тиреоидэктомия с избирательной резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и ЛУ; с паллиативной целью рекомендована химиотерапия Паклитаксел + Карбоплатин или Доцетаксел + Доксорубицин.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.