Наконец-то ко мне пришел пациент, которого я упустила из виду - он пережил инфаркт, и я приглашала его к себе каждые две недели. И вот месяц он не приходил (как оказалось - консультировался с кардиологом в крупном центре), а очередь до него по моему обзвону "потеряшек" дойти не успела - я обзванивала "июньских", а с ним мы встретились в августе.
Обзвоны?
Я об этом раньше не писала, поэтому поясню - до ноября я вела две таблички: одну сейчас кардинально переформатировала для увеличения пользы, а вторую только дополняю. Я сейчас говорю о второй, её же я считаю своей основной, потому что с ней я работаю вдоль и поперек.
Эта основная табличка представляет собой список пациентов, которые обратились ко мне впервые. Там указаны: дата нашей первой встречи, код диагноза, номер телефона для связи (это может быть телефон родственника, если пациент его указал, но тогда мне нужносогласие на передачу ему информации о здоровье моего пациента).
Кроме того, дата нашей предыдущей (это моя борьба с дилеммой крайний/последний) встречи и дата планируемой встречи.
Соответственно, приняв пациента, я вношу пометки в таблицу с текущим приемом, где я веду статистику своей работы за месяц - и в эту основную таблицу: планируемая дата становится предыдущей (ну или просто вписываю сегодняшнюю дату, если прием внеплановый или пациент не смог прийти по плану и пришел сам раньше, чем я его пригласила), и вписываю дату, на которую я его пригласила.
В этой таблице есть люди, которые приглашены, которые не пришли (Excel так отмечает тех, чья планируемая дата позади сегодняшнего дня), которых я по каким-то причинам не пригласила: прочерк у тех, кого забыла принласить или кто сказал, что сам запишется, крестик - у тех, кого больше не нужно принлашать. Например, он ходит к другому врачу, а ко мне пришел, потому что не смог записаться к своему. Или пациент говорит "я к Вам больше не приду" - обидно, конечно, но с другой стороны "кобыле легче". Или пациент переехал, и теперь ходит в другую поликлинику. Или это вообще здоровый человек, просто терапевту не понравилась кардиограмма, а там все ок. Проверили, понаблюдали, дообследовали - все хорошо, свободен.
И вот тех, кого я забыла пригласить и кто не пришел по приглашению, я планомерно обзваниваю, прохлдясь по таблице сверху вниз.
Здесь еще есть нюанс, связанный с моими приемами вне расписания: я ввела практику оценки вне расписания дневников давления, кардиограмм и заключений из федеральных центров. Сейчас поясню, с чем это связано, но отмечу, что приемы вне расписания я не ставлю как плановые, а ставлю сразу следующую плановую дату именно записи - чтобы на внеплановом приеме не тратить время на эту таблицу. Теперь поясняю.
ЭКГ
Это первое, что я стала просить пациентов приносить мне "сразу как сделали" - благо кабинет ЭКГ напротив моего. Я выглядываю из кабинета и вызываю следующего пациента по имени и отчеству, и в этот момент другой пациент уже наготове машет мне кардиограммой и говорит что-то вроде "вот, я сделяль, посмотрите, пожалуйста". Я запускаю пациента и беру с собой кардиограммку.
Зачем так сложно: раньше я с таким сталкивалась только у коллег и почему-то не подумала, что это может коснуться и меня. Что я имею в виду: вот человек был в мае у кардиолога, кардиолог назначает ЭКГ. Пока медсестры запишут на ЭКГ, пока время - ЭКГ запишут в июне.
Я говорю про плановые случаи - понятно, что если в моменте боль или сомнения, то запишем вотпрямщас на приеме - я таким часто грешу, боюсь недобдеть, отсюда задержки приема (не только от этого, но от этого тоже)
Так вот, записали кардиограмму в июне - и дальше проблема пациента, когда он запишется к кардиологу. В хорошем случае как раз в июле. Причем не к тому, кто назначил - а, например, ко мне.
А там такое, что надо было в моменте хватать и везти в больницу. Я не про инфаркт, я про свою любимую фибрилляцию предсердий. Если она у человека давно, постоянная форма, он о ней знает и лечится, то и ок.
А если она впервые выявленная, пароксизм неизвестной давности - кто-то из коллег, конечно, со мной спорит, но я настаиваю, что человека надо экстренно везти в больницу, обследовать, в первую очередь креатинин по cito (то есть вотпрямщас кровь в лабу и чтоб через 2 часа был ответ), чтобы дать правильную дозу кроверазжижающего препарата.
Потому что ФП - это такое состояние, при котором в любой момент прямо в сердце может образоваться тромб, и если он образуется, то улетит с вероятностью 98% прямо в мозг. А дальше последствия в зависимости от того, куда попадет.
Поэтому я не понимаю спокойное отношение к ФП коллег и злюсь на спокойное отношение к этому объяснению пациентов. У них ничего не болит, их ничего не беспокоит и кажется, что если до сих пор ничего не случилось, то и не случится уже.
И вот приходит ко мне человек с ЭКГ месячной давности, а там ФП. Человек не слышал ни один из ее синонимов, нужные препараты не принимает. Я его как на улицу отпущу? Вот почему с давлением 170 считается, что нельзя отпускать домой, а с ФП можно гулять?
Допустим, недавно я поняла, что скорую вызывать в этой ситуации не так оптимально: во-первых, у человека действительно шмоток для больницы с собой нет, во-вторых, он действительно не лежит сейчас без сознания и без дыхания, но главное - его отвезут туда, где нет оборудования, чтобы посмотреть, есть уже там тромб или еще не успел образоваться.
Поэтому я с такими пациентами стала договариваться, что сейчас они пишут отказ, но завтра же идут самотеком в клинику, где такое оборудование есть. Особенно если человек молодой: чем младше пациент и чем "свежее" ФП, тем больше шанса, что можно восстановить ритм.
У пожилых сложнее, часто бывает, что ритм даже если восстановили - он опять срывается, потому что ткань сердца уже изменена. К тому же у пожилых чаще эта аритмия долго не диагностируется, то есть это пароксизм не трехдневной, а, скорее всего, полугодовой давности.
Но это все равно не повод оставить человека в покое: как минимум кроверазжижающие препараты назначить надо. И дообследовать, чтобы исключить другие важные проблемы, ну как минимум диабет, гипертонию и высокий холестерин, тоже надо. Пересмотреть все лечение с учетом вновь назначенных - и делать это надо не в амбулаторном режиме.
В общем, "чужих" пациентов я направляла в стационар, экстренно или планово, а когда ко мне "мой" пациент, то есть с назначенной мной плановой кардиограммой, пришел с этой пленкой через месяц от ее записи, я завела практику: сделал ЭКГ - показал мне - пошел спокойный домой.
Дневник давления
Это более новая моя практика по сравнению с ЭКГ. По-хорошему на этапе подбора (в том числе повторного, когда вроде работало, а теперь перестало) терапии дневник нужно оценивать каждые две недели.
Вообще от первичного диагноза "гипертоническая болезнь" до достижения целевых уровней давления (как правило, это 120-129, с исключением для тех, у кого при таком давлении уже кружится голова: и то, не все эксперты с этим исключением согласны, есть те, кто считает, что пусть лучше голова подкруживается, но человек дольше проживет) у нас есть три месяца.
Не три минуты. Не 30 минут. Не 3 часа. 3 месяца. Пришел человек, давление 170 - это не значит, что надо вотпрямщас сделать 120. Не надо вотпрямщас делать 120. Можно посмотреть этот консенсус 2025 года про пероральную антигипертензивную терапию, там Родионов первый автор.
Обычно после назначения терапии кардиолог пишет о повторной явке; но как записаться к кардиологу - это уже проблема пациента. Я долгое время записывала к себе сама, и продолжаю - но сейчас уже физически ноябрь расписан до последнего дня, и половина декабря тоже. Поэтому назначаю явку с дневником вне расписания - я решила, что это лучше, чем вообще никак.
Чужая консультация
Я нередко направляю пациентов в федеральные центры, чтобы согласовать обследование, которого у нас нет. Или, реже, чтобы переделать наше, например, УЗИ сердца на более профессиональном оборудовании более профессиональными руками.
Так вот, результатом такой консультации часто является одобрение обследования, на которое я должна дать направление к ним. Это дело двух минут, поэтому, чтобы пациент не ждал плановой записи, я велю им в день или на следующий день заглянуть ко мне с бумажкой и получить уже свое направление.
Потому что это и так долгий процесс, запись к федералам - не дело одной недели, и дополнительное затягивание обследования надо по возможности убрать.
Тебе ж за это платят, так что не выпендривайся
Я тоже так думала - но оказалось, что нет. Поликлиника за повторный прием пациента в рамках одного месяца получает в 3 раза больше, чем за однократный прием, но это не будет учтено в моей "функции врачебной должности".
То есть для зарплаты (ее стимулирующей части) важно, как мне объяснили, только количество принятых людей. Если человек пришел дважды - молодец, клиника заработала больше, пациент скажет "спасибо" - но на этом все. Но это не точно.
Если все так, то мне выгоднее вне расписания принимать других людей, например, кто был в прошлом месяце - но я уже выстроила в голове эту систему и начала ее внедрять, и мне нравится, что мои пациенты еще более присмотрены, ну и чувствовать себя полезным для поликлиники человеком мне тоже льстит, так что с меня не убудет.
Людей без записи я тоже стараюсь охотно принимать - но если человек пришел впервые, то это сложнее. С задержсками приема из-за внеочередных двухминутных посещений я уже смирилась, и задержку меньше чем на полчаса уже не считаю задержкой - в том смысле, что я считаю ее меньшим злом по сравнению с "к Вам невозможно записаться".
Но двухминутно посмотреть ЭКГ - это не то же, что принять человека впервые, это минут 15-20. Поэтому у меня принцип "если Вас пропускают те, кто по записи - приму", ну это честно, на мой взгляд, все-таки люди планируют свое время и приходят к нему. Им и так приходится ждать, пока я делаю свою плановую работу, и они не обязаны ждать, пока я приму человека без записи - у них-то запись есть, а потому есть приоритет.
Вот когда никого нет - я из очередей в соседние кабинеты "вылавливаю" пациентов, дескать, Вы к эндокринологу, а может, пока ждете, еще к кардиологу зайдете? А то у меня пациент не пришел, и я сижу, скучаю. Многие соглашаются, так у меня прибавляются первичные пациенты.
Либо в эти "окна" можно делать мои прозвоны - но их я стараюсь ужимать тоже в плановый прием. А если есть полноценные 15 минут - лучше на полноценный прием и потратить. Опять же, не финансово лучше - финансово-то как раз лучше позвонить, спросить о самочувствии и пригласить на плановый прием "потеряшек" - меня научили делать это по систеие телемедицинских консультаций, поэтому это тоже почти как прием. Но по какой-то внутренней логике мне иногда хочется в эти моменты принять первичного пациента.
Если уж никто - тогда звоним; благо, своим пациентам я даю номера телефонов, с которых звонят из нашей поликлиники, чтобы они их сохранили и не переживали, что могут позвонить мошенники.
Так что с тем пациентом-то?
Пока его не было - жена отвезла его на консультацию кардиолога в федеральный центр; в том числе потому что "ко мне невозможно записаться".
Как это могло произойти, учитывая, что я вроде и раньше его принимала "вне очереди", как минимум чтобы продлить больничный - я выяснять не стала, ведь люди были недовольны тем, что я им не сказала то, что им сказал кардиолог в федеральном центре.
Описывать клиническую ситуацию здесь не буду, буду еще обсуждать ее в кругу коллег. Скажу только, что, по моей оценке, это не было моим упущением. Суть в том, что им во время операции выполнили одну часть вмешательства и не выполнили другую - не в смысле недоделали операцию, а в смысле часто бывает, что принимают решение, что вот это стоит сделать, а вот это лучше оставить.
Решение это принимают те люди, которые это делают, в тот момент, когда они это делают. Бывает, что в выписке пишут "через месяц приезжайте, вторую часть доделаем" - в этиз случаях мы с пациентом собираем обследования, и я даю направление на повторную госпитализацию.
А тут в выписке ничего такого не написали, поэтому я и не брала на себя ответственность за деятельность хирургов, к которой не имею отношения.
Но вывод из этой ситуации я сделала такой: всегда в таких случаях направлять на консультацию к федералам - пусть посмотрят своим опытным взглядом диск с записью и своим экспертным мнением принимают решение, надо ли с этим что-то еще делать.
Потому что претензия по поводу того, что я что-то не заметила, для меня звучит серьезно. В этом случае я считаю ее неоправданной - ну не сидит у меня на подкорке идея о том, что хирурги на месте могут ошибиться.
Я направляю проверять, как там оно, если у человека ухудшение состояния, например, боли возобновились. А тут человек нормально себя чувствовал, жалоб не было: уменя в жалобах прописано "то, то и то отрицает" - это я быстро научилась писать вместо "жалоб не предъявляет", чтобы было видно, что я про все это спросила, а не просто "на что жалуетесь? Ни на что? Ок, так и запишем".
Теперь буду еще и здесь перебдевать - а что делать? Жена пациента права, муж у нее один, и пусть мы лучше перкстрахуемся, чем потом "ой".