Вместо эпиграфа
Мой первый зав отделением, отправляя меня на диспансеризацию в «подшефную» школу, напутствовал меня так: «Ставь всем хронический тонзиллит – не ошибешься». А мой научный руководитель десять лет спустя говорил: «миндалины еще твоих внуков прокормят – если они конечно пойдут по твоим стопам». Внуков у меня нет до сих пор. И чтобы они кормились удалением миндалин, я не хочу.
Приговор под названием «удаление миндалин» обычно выносится так. Врач просит пациента открыть рот, заглядывает туда со шпателем и тут же сообщает: «да у вас хронический тонзиллит!»
Ну ладно. А что такого врач видит, чтобы сразу ставить диагноз и предлагать операцию (как мы с вами уже знаем, тоже достаточно рискованную)
Что видит врач
Покрасневшие дужки мягкого неба. Такая красная кайма вокруг миндалин. Появляется она из-за паралича капилляров – во время воспаления рядом капилляры расширяются, и если воспаление случается не раз и не два, так и остаются расширенными. О том, что воспаление на миндалинах есть прямо сейчас, покраснение дужек не говорит это след ранее перенесённых ангин.
Рубцы между дужками миндалин и собственно миндалинами. Это – тоже след ранее перенесенных ангин. Всякое воспаление заканчивается образованием рубца – когда заметного, когда не очень. Вот эти рубцы доктор и видит. Это тоже – дела прошлые.
Жидкий гной в лакунах миндалин. Обратите внимание – именно жидкий гной, а не наложения фибрина (такой белый или серый налет) и не казеозные пробки, которые многие ЛОР-врачи так азартно вымывают вакуумом. Вот это – действительно признак воспаления, правда, очень редкий. За тридцатилетнюю практику я видел такой жидкий гной всего несколько раз, хотя пациентов с хроническим тонзиллитом у меня было много. Очень много.
А на что тогда действительно нужно обращать внимание?
История болезни.
Во-первых, как часто возобновляются ангины. Один-два раза в год или четыре-шесть.
Во-вторых, что эти ангины провоцирует. Если это контакт с заболевшими – вам просто не повезло с коллективом. А вот если горло начинает болеть после стресса, переутомления или просто холодных напитков, это может быть признаком наличия на миндалинах очага инфекции. В ответ на стресс ослабевает иммунологический надзор, и инфекция активизируется, вызывая очередную ангину.
И наконец, в-третьих. Как вы себя чувствуете, когда не болеете? Если замечательно, воспаления на миндалинах скорее всего нет, вы просто часто хватаете инфекции. А вот если ваши постоянные спутники – слабость, разбитость и потеря трудоспособности, стоит задуматься о хроническом тонзиллите.
Знаете, на самом деле это все субъективно. Та же самая разбитость и утомляемость может объясняться, например, хроническим стрессом. Покраснение горла может показаться доктору из-за плохого освещения – ну мало ли в каких условиях производится осмотр? Есть вообще объективные критерии постановки диагноза?
Конечно есть. Это анализы. Их всего три.
Посев с миндалин ровным счетом ничего не дает. Там может не высеяться стрептококк – основной виновник хронического тонзиллита, особенно если посев берется в относительно спокойном периоде. И наоборот – стрептококк может вырасти в посеве у человека, который в жизни на миндалины не жаловался. Это носительство – ситуация, когда стрептококк хотя и живет на миндалинах, но не трогает хозяина. Такое тоже бывает.
Реально показательный анализ – это антистрептолизин-О (Асл-О) – титр антител к одному из токсинов стрептококка. Если Асл-О высокий – плохо, но это может быть и последствием однократной недавней стрептококковой инфекции. Если Асл-О нарастает – скорее всего это действительно хроническая стрептококковая инфекция, а в совокупности с данными осмотра и ан6амнезорм с частыми ангинами, которые случаются из-за переохлаждения – это точно хронический тонзиллит. А если к тому же на фоне консервативной терапии Асл-О все же растёт – тут не остается иных вариантов, кроме удаления.
Еще врачи рекомендуют сдавать С-реактивный белок. Вообще-то это маркер ранней стадии воспаления, но при острой инфекции он появляется на непродолжительное время, а вот при хронической будет повышен незначительно, но постоянно. (Как раз как ответ на вопрос «как вы себя чувствуете между ангинами?»). Вот только повторять С-реактивный белок нужно хотя бы два-три раза, а не один, как обычно назначают.
Ну и третий анализ, обязательный при хроническом тонзиллите – это ревматоидный фактор – тоже антитела, но уже ауто, аутоантитела к соединительной ткани. Обнаружение их – первый сигнал, что началось или поражение суставов или поражение эндокарда, клапанов сердца. И если это так, удалять миндалины придется как можно скорее.
К слову сказать, незначительное повышение ревматоидного фактора в анализах бывает и при хронической инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, но это уже другая история, требующая отдельной статьи.
Есть еще и другие исследования, но они уже направлены на поиск конкретных осложнений – УЗИ сердца, ЭКГ, анализы мочи…
К чему я это все написал? Любая операция может быть сделана только после того, как врач убедится, что вмешательство улучшит состояние пациента. Не убедился – думай еще. «Я вижу» - не аргумент. Если без дополнительных обследований, которые проводятся не однократно, а в динамике, нельзя принять решение об удалении миндалин – значит, их нужно либо проводить, либо слова врача «готовьтесь к операции» ничего не стоят.