Медуллярный рак (МР) составляет до 4-6% всех тиреоидных карцином и отвечает за 14% смертности от рака ЩЖ.
МР исходит из секретирующих кальцитонин парафолликулярных С-клеток ЩЖ, которые происходят из нейроэктодермы, т. е. эмбриональной закладки, отличающейся от мезодермального происхождения А- и В-клеток ЩЖ.
Повышение кальцитонина является биохимическим маркером медуллярного рака.
Верхняя граница нормального уровня базального кальцитонина у женщин составляет до 5 пг/мл, у мужчин – до 12 пг/мл, у детей до 6 мес. – до 40 пг/мл, у детей от 6 мес. до 3 лет – до 15 пг/мл, у детей старше 3 лет – нормы взрослых.
Выделяют несколько морфологических вариантов МР: папиллярный, гигантоклеточный, веретеноклеточный, мелкоклеточный, оксифильноклеточный, нейробластоподобный, параганглиомоподобный и другие.
Медуллярный рак быть спорадическим (до 70-80%) или носить семейный наследственный характер (до 20-30%) в рамках синдрома МЭН (множественной эндокринной неоплазии - синдрома Сиппла (МЭН типа 2А) и синдрома Горлина (МЭН типа 2В).
Макроскопически медуллярный рак ЩЖ представляет собой небольшой плотный узел желтого или красного цвета. Узловых образований может быть несколько, т.е. опухоль может обладать мультицентричностью. Размер опухолевого очага составляет в среднем 1-1,5 см. При небольшом количестве амилоида опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, при накоплении большого количества аномального белка плотность опухоли приближается к плотности хряща.
Под микроскопом опухоль слабо очерчена, имеет инфильтративный рост и представлена гнездными скоплениями клеток. Строма опухоли может быть подвержена амилоидозу. Опухолевые клетки среднего размера, крайне полиморфные: встречаются веретенообразные элементы, эпителиоидные клетки с круглыми ядрами и скудной цитоплазмой, иногда с эксцентричными ядрами и «плазмоцитоидным» внешним видом, или отдельные объемные клетки с обильной зернистой плеоморфной цитоплазмой с незаметными ядрышками. Гнезда неопластических клеток разделены толстыми перегородками фиброзно измененной соединительной ткани. Следует отметить выраженную вариабельность морфологической картины медуллярного рака. Это может осложнять дифференциальную диагностику опухоли в случае наличия в ней фолликулярных структур, псевдопапиллярного узора или онкоцитарных клеток.
Спорадический медуллярный рак обычно развивается у пациентов старше 40-50 лет и характеризуется односторонним однофокусным поражением.
Семейная форма - генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, чаще проявляется в возрасте моложе 35 лет, практически всегда имеется двухстороннее многофокусное поражение.
Соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости составляет 1:1,4.
В 50-70% случаев наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы, в 7-23% случаев –отдаленные метастазы в легкие, кости, печень.
Медуллярный рак имеет агрессивное течение с выраженными инвазивными свойствами и характерными рецидивами, не накапливает радиоактивный йод, не поддается радио- и химиотерапии и хирургическое лечение является единственным вариантом лечения.
5-летняя выживаемость составляет 50-58%; 10-летняя выживаемость при стадии I, II, III и IV соответственно 100%, 93%, 71% и 21%.
Медуллярный рак ЩЖ обычно бывает изолированным заболеванием, но иногда входит в структуру синдрома МЭН (множественной эндокринной неоплазии).
Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, МЕN, множественный эндокринный аденоматоз (МЭА)) - редкие наследственные аутосомно-доминантные синдромы с образованием множественных гормонсекретирующих опухолей или гиперплазией нескольких эндокринных желез.
Выделяют разновидности синдрома МЭА (MEN): MEN-1 (или синдром Вермера), MEN-2 - MEN-2A (или синдром Сиппла) и MEN-2В (MEN-3 или синдром Горлина).
Медуллярный рак ЩЖ может быть проявлением синдрома Сиппла и синдрома Горлина.
Синдром MEN-2А (синдром Сиппла (1961)): Медуллярный рак ЩЖ + билатеральная феохромоцитома надпочечников + аденома или гиперплазия околощитовидных желез + нередко с амилоидозом кожи и болезнью Гиршпрунга.
Синдром MEN-2В (или MEN-3, синдром Горлина): Медуллярный рак ЩЖ + билатеральная феохромоцитома надпочечников + множественный нейроматоз слизистых оболочек с марфаноподобной структурой тела и и с нарушениями со стороны кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивирующие поносы).
Медуллярный рак щитовидной железы при УЗИ
- Обычно выявляется гипоэхогенное солидное образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами при отсутствии капсулы.
- Патогистологически в 25-75% имеются точечные кальцинаты центрального расположения, окруженные амилоидом, более крупные и плотные, чем при папиллярном раке.
- Чаще локализация в верхней и средней трети долей ЩЖ.
- При спорадическом медуллярном раке имеется одностороннее однофокусное поражение.
- При семейных формах медуллярного рака наблюдается мультифокальное диффузное поражение обеих долей.
- В режиме ЦДК/ЭДК регистрируется интра- и перинодулярный кровоток.
- В 80% случаев определяются метастазы в регионарные лимфоузлы, в большинстве которых (75%) также визуализируются микрокальцинаты.
- Часто выявляются рецидивы медуллярного рака в послеоперационном периоде.
Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.