Опять поднакопилось на одну тему. Писал уже неоднократно о преимуществах и недостатках различных хирургических доступов при замене тазобедренного сустава, о различных эндопротезах и парах трения в них. И не я один пишу - много хирургов делятся своими предпочтениями и выбором, по-разному обосновывая те или иные решения.
Сегодня получилось интересно, редкое совпадение событий, поэтому созрела идея поста. Старая песня о главном.
ПОРА НА ОПЕРАЦИЮ
Начну издалека. С маркетинга, изучения «рынка». Кто может себе позволить выбирать, не ленится поискать информацию, особо не спешит, тот пытается понять, что его ждёт. Разными способами, главных примерно два: люди и Интернет. У кого-то родственники или знакомые оперировались, кто-то в поликлинике понаслушался, кто-то имеет врача среди близких. Соответственно, причастные всегда охотно делятся информацией. Вторая доступная возможность - Интернет. В телефоне или компьютере стоит начать поиск, как тут же вывалится огромное количество информации по запросу. Разгребая её, частенько малосведущие потенциальные пациенты так забивают себе мозг, что иная консультация превращается в лекцию по развенчиванию мифов.
Как же найти истину, где взять правильные ответы/советы? Ответ: нигде. Невозможно понять, что стоит за той или иной информацией. Остаётся надеяться на здравый смысл, логику, и честность хирургов. Итак, про всё.
ГДЕ ОПЕРИРОВАТЬСЯ
Там, где много операций и опытных хирургов. Не «у роботов», не у «молодых дарований», не у «универсальных солдат», и не «на конвейере». У специалистов, которые работают давно и много. Навести справки не сложно.
Довольно большое количество недовольных результатами людей, часть из которых изливают в комментариях свой негатив, просто попали не в те руки. Такое бывает. Где-то много молодых ординаторов, которым нужно «тренироваться» - опыт ведь не в книжках нарабатывается, а в операционной. Далеко ходить не надо: в бытность зав. отделением сам не раз отправлял оперировать своих аспирантов, когда пациент уже в наркозе, а меня вдруг начальство вызывает срочно (не пойти нельзя). Где-то купили робота, и отрабатывают его покупку. Вся бригада должна адаптироваться, все шаги должны быть отточены, всё должно работать как часы, а это достигается месяцами и годами непрерывной работы.
Где-то конвейер в операционной, и к концу операционного дня хирурги уже себя в зеркале не узнают, вообще не до особенностей пациента, которого ты и в лицо не видел вообще. Да и усталость неизбежно ведёт к ошибкам.
Много всякого, что напрямую может повлиять на результат операции. Если кто-то думает, что за границей по-другому, тот сильно ошибается, там ровно то же самое, в том числе в частных клиниках. Далеко ходить не надо: моего любимого режиссёра, чей юбилей на днях отмечали, оперировал немец, который, как потом выяснилось, берётся за всё. В итоге - три операции, инфекция, трость. А бывает и хуже. Соответственно, если не перелом шейки бедра, а речь о плановой операции, лучше постараться повыбирать, благо, операции сейчас делают по всей стране и в целом очень хорошо.
КАК ОПЕРИРОВАТЬСЯ
Как говорится, в руках мастера любой метод хорош. С 1993 года я успел понаблюдать несколько десятков знаменитых хирургов-протезистов по всему миру, со многими намывался на операции. Видел всё, испробовал всё. Из каждой поездки первые лет 15 привозил что-то новое, прогрессивное, какие-то лайфхаки. Всё, что считал полезным, внедрял, бесполезное оставлял. Испробовал все хирургические доступы и типы эндопротезов за 30 лет, эволюция шла на моих глазах.
Могу сказать совершенно объективно, что каждый профессионал может сделать операцию разными способами. Установить любой эндопротез. И результаты будут идентичными, ибо он - профессионал, мастер своего дела, у него всё хорошо. Другое дело - любители модных трэндов. Особенно это касается молодёжи. Опыта еще нет, кровь горячая, увидели/услышали нечто новое, модное - и немедленно начинают пытаться применять на практике. А хирургического опыта маловато! Нужно понимать, что диплом медицинского факультета - это врач общей практики. Два года ординатуры или год интернатуры - это ведение пациентов и стояние на крючках. Три года аспирантуры - это та же ординатура плюс сбор материала (обычно чужого) и написание диссертации. Соответственно, молодой хирург кандидат наук - в большинстве случаев очень малоопытный хирург. Хотя бы пять лет после ординатуры/аспирантуры нужно беспрерывно оперировать самому, чтобы набраться минимального опыта. Больше шансов получить его как раз в городских больницах, не в НИИ и не в частных клиниках. Гении от рождения, конечно, бывают, но редко ))) Это примерно как пилот самолёта с налётом 50 часов. Скорее всего - долетит, хотяяя….
Так вот молодому врачу первым делом нужно освоить классическую хирургию, потом уже браться за вариации современного мира. Ибо, не дай бог, что-то пойдёт не так - кто поможет?
Здесь можно упомянуть и роботах, которые - да, сделают ровные опилы, но больше - ничего, все решения и действия по мягким тканям лежат на хирурге. А если он неопытен?
И еще - о хирургических доступах. Как именно попасть в сустав и установить протез. Как я уже писал выше, это не играет никакой роли: в начале 2000-х я мылся на операции с французом, который за 30 минут менял сустав задним доступом, который лично я очень не люблю - а его пациенты на следующий день гуляли по коридору без костылей. Мылся со швейцарцем, который менял сустав передним доступом, и люди ходили в тот же день вечером. Мылся с немцами и бельгийцами, чьи пациенты после вариантов наружного и передне-наружного доступов тоже вставали и ходили очень рано. Никакой разницы! Кроме одной: всё ОЧЕНЬ сильно зависело от пациентов. Одни - да, вставали и ходили. А другие - нет, лежали и страдали. Третьи активизировались по стандартному протоколу. И боль у всех абсолютно была разная - в зависимости от индивидуального болевого порога. То же и с кровопотерей - одни теряли больше, другие меньше. Это вообще от массы факторов зависит.
Важно другое - результат. А он доказан статистически достоверно: при правильно выполненной операции через 30 дней результаты идентичны у сопоставимых групп пациентов. Точка. Ровно поэтому искать «лучший», «самый малотравматичный», «самый безболезненный» способ операции не имеет смысла. Как бы опытный хирург ни оперировал, результат будет хорошим. Операционная рана всегда будет требовать обезболивания, а отёк и гематома - неизбежные спутники любой хирургии.
Сегодня утром дежурный ортопед докладывал, что ночью обращался пациент, оперированный неделю назад в сторонней огромной клинике прямым передним доступом - самая модная тема последних лет. Якобы: малоинвазивно, малотравматично, безболезненно, быстро и т.п. Жалобы на боль, отёк, слабость и прочие атрибуты состояния после операции, когда ожидания завышены, а реальность немного другая. Смотрим:
Скобы еще не сняты, умеренный отёк, умеренная гематома. Ходьба без костылей, с хромотой, с болью. Небольшая температура, лабораторные показатели соответствуют сроку после операции. То есть - всё так, как и бывает, если человек после протезирования (любого) слишком рано начал активничать - ему же обещали раннюю активизацию!! Да, он может, как и любой другой после любой другой операции. Только организму это не нравится. Его оперировали 10 дней назад.
А еще нужно понимать, что передний доступ проходит через пах, где находится масса паховых лимфоузлов и сосудов, которые неизбежно повреждаются. А они не лишние!
Кстати, о разрезе (это т.н. bikini) - этот шов обещает быть малозаметным, ибо прячется под бельём. Смотрим, как бывает:
Как видно - по-разному. Второй пациент, который сподвиг меня на этот пост, тоже был оперирован передним же доступом, но уже в частной клинике и год назад. Не стал фотографировать, но там: рубец длиной 11 см, шириной со средний палец, спаянный с подлежащими тканями. Такое себе. Вообще не бикини. А пациент - хоккеист-любитель, ему тянет, мешает. Он почти год боролся с онемением бедра и не работающей портняжной мышцей - это после «малотравматичного доступа с раздвиганием мышц».
Обычный же передне-наружный доступ при достаточном опыте выглядит вот так:
Это если не стараться. Если постараться, то вот так:
А потом вот так:
И дело здесь вовсе не в красоте, хотя для женщин это актуально. Дело в соблюдении законов природы. Любой ране после операции нужен покой. Если её раздражать своей активностью, она будет реагировать со всеми вытекающими. А глубокая рана - та, где мышцы и капсула сустава, будет кровоточить, воспаляться, болеть и отекать, ибо законы природы для всех одинаковы. Соответственно, сказки - они для детей. Взрослым людям лучше пользоваться здравым смыслом.
ЧЕМ ОПЕРИРОВАТЬСЯ
Это вообще тема года. Помимо традиционных цемент/бесцемент и металл/керамика/полиэтилен на повестку дня вышли Америка/Европа, Китай/Индия. Если с первым почти все уже определились, и абсолютное число протезов сегодня - бесцементной фиксации, пара трения по большей части - керамика/полиэтилен, то вот с производителями эпопея продолжается.
Писал неоднократно, что в период с 2001 по 2009 год, когда я заведовал отделением, мы поставили огромное количество отечественных эндопротезов с металлическими головками и полиэтиленовыми чашками. Да и французских/американских с такой же парой трения не меньше. Тысячи. В дальнейшем я поддерживал плотные контакты с отделением (там база родной кафедры), поэтому знаю, каки чем отделение занималось последующие 15 лет после моего перехода в частную клинику. Так вот если вы думаете, что через 5-10-15 лет пошёл поток пациентов на ревизии в связи с износом полиэтилена, нестабильностью или разрушением эндопротезов (особенно российских), то - нет. Никакого потока не было и нет. Думаю, что и не будет.
Одни пациенты своё уже отходили, другие ходят. Единичные случаи ревизий - да, были, без них не бывает хирургии. Почти всегда они были связаны с дефектами установки протезов, но никак не с тем фактом, что протезы были российскими!
Частота ревизий примерно одинакова вне зависимости от страны-производителя. Это говорит о том, что правильно сделанная операция важнее, чем страна-производитель и даже комплектация эндопротеза.
И, кстати, если кто думает, что отечественные суставы выпуска 2001-2009 годов лучше, чем современные китайские или индийские - нет, не лучше, и не хуже - примерно такие же, только полиэтилен сейчас более плотный. Да, кстати, были еще швейцарские, они под замену чаще всего попадали, как раз из-за особенностей конструкции и материалов. Две пациентки из тех времен меня разыскали за последние месяцы, у обеих протерся полиэтилен. Одну уже прооперировал, вторая думает. Вот такие дела.
В заключение: исход эндопротезирования зависит от множества факторов. Никогда заранее нельзя сказать, как всё пройдёт у конкретного пациента, как всё будет развиваться, и чем всё закончится. Неприятности могут поджидать любого на любом этапе. Но в целом - всё очень хорошо. Главное - не относиться к операции легкомысленно, и не торопить события. В норме среднестатистический пациент восстанавливается за месяц, если всё делает правильно.